Раны (заживление ран)
Раны (заживление ран)
Терапевтический указатель
Заживление ран – это сложный и динамичный процесс восстановления клеточных структур и слоев ткани.1 Этот процесс можно разделить на 3 выраженных фазы: воспалительная, пролиферативная и фаза созревания.1-3 В течение этих 3 обширных фаз происходит сложная и координированная серия событий (например, хемотаксис, фагоцитоз, неоколлагенез, деградация коллагена, коррекция коллагена, ангиогенез, эпителизация, производство новых гликозаминогликанов и протеогликанов), и в результате происходит замещение нормальных кожных структур рубцовой тканью, что опосредовано фибробластами.1 Процесс заживления ран не всегда является линейным процессом и может прогрессировать и регрессировать в течение разных фаз в зависимости от различных внутренних и внешних факторов.2 Заживление ран описывалось как «одно из самых сложных биологических событий после рождения» по причине колоссального взаимодействия между различными типами клеток, тканевыми структурами и сложным набором вовлеченных сигнальных молекул.3 3 выраженные стадии заживления раны плюс предварительная стадия свертывания частично накладываются друг на друга. У каждой фазы есть множество подэтапов, сложных взаимодействий и взаимозависимость среди многочисленных процессов. Действия в каждой из этих фаз и их отдельные этапы также должны надлежащим образом координироваться, иначе могут возникнуть многочисленные патологические состояния. Например, если определенные шаги не завершаются своевременно или возникает дисбаланс некоторых факторов, могут развиться определенные патологические состояния.3 Задержка заживления раны и развитие хронических ран ложится существенным бременем на пациентов, медицинских работников и системы здравоохранения во всем мире (например, только в Соединенных Штатах число пациентов составляет 5,7 миллиона человек, и по оценкам они обходятся системе здравоохранения США в 20 миллиардов долларов ежегодно).2,4 Несмотря на наличие значительного объема знаний о надлежащем течении заживления ран, определенные аспекты, такие как двигательная активность и производство матрикса, пока не до конца изучены.3 Значительно меньше известно о патологических случаях, когда заживление раны не развивается должным образом. Например, относительно мало известно о процессе образования язв, при котором рана «застревает» в состоянии хронического воспаления, и раневое ложе заполнено деструктивными ферментами, или о фиброзных ранах, при которых чрезмерное отложение матрикса и отсутствие ремоделирования приводят к образованию гипертрофических или келоидных рубцов.3 Таким образом, важно максимально понимать нормальные процессы, чтобы будущее медицинское вмешательство могло восстановить должный баланс и позволить протекать нормальному процессу заживления.3 Гемостаз (т. е. ситуация, при которой тромбоциты останавливают кровотечение, а тело восстанавливает гомеостаз) является стадией, предшествующей 3 основным фазам. Он должен произойти до того, как сможет начаться какой-либо восстановительный процесс, поскольку он инициирует многие клеточные сигнальные события, ведущие к первой воспалительной и более поздним стадиям.3,5 По мере образования тромбоцитарной пробки во время гемостаза тромбоциты высвобождают тромбоцитарный фактор роста (ТцФР) и трансформирующий фактор роста β для привлечения нейтрофилов и макрофагов. После этого основной задачей в течение воспалительной фазы, которая обычно длится 2–3 дня, является удаление инородных веществ, поврежденной ткани и бактерий с помощью нейтрофилов и макрофагов в процессе фагоцитоза.1,3,5 Затем провоспалительные факторы и факторы роста выделяются макрофагами для привлечения фибробластов и инициирования следующей фазы заживления раны.1,4 Пролиферативная фаза начинается примерно на 3 день и частично совпадает с воспалительной фазой. Она отвечает за начало ангиогенеза, эпителизации и образования коллагена. Фибробласт является самой важной клеткой в этой фазе и производит в основном коллаген III типа.1,4,5 В течение заключительной стадии заживления раны подлежащая ткань, отложенная на ранних стадиях, реорганизуется и замещается более прочным и стабильным материалом, а некоторый избыток сосудистой ткани удаляется путем апоптоза.1,3,5 Прочность раневой ткани продолжает увеличиваться на протяжении стадии коррекции, и повышенное производство коллагена и его разложение продолжается от 6 месяцев до 1 года после повреждения. Коллаген III типа, накопленный в течение пролиферативной фазы, замещается коллагеном I типа до тех пор, пока I тип и II тип не достигнут соотношения 4:1, что соответствует здоровой коже.2,4,5 Разделение фибробластов на миофибробласты вызывает сокращение ткани во время этой фазы заживления раны. Также уменьшается васкуляризация, что с прогрессированием этой фазы делает рану менее гиперемированной и более косметически привлекательной.3,5 Существуют различные категории заживления раны, которые были описаны, включая первичный, вторичный и третичный типы.5 Первичное заживление включает закрытие раны в течение нескольких часов после ее образования. Вторичное заживление включает не формальное закрытие раны, а спонтанное закрытие путем сокращения и реэпителизации, тогда как третичный тип заживления, известный также как отсроченное первичное закрытие, включает первичную обработку раны в течение длительного периода, а затем формальное закрытие путем сшивания или другого механизма.1,5 Также может существовать четвертая категория, которая означает заживление, происходящее в ранах с частичной толщиной кожи.1 Правильная идентификация этиологии раны, типа раны и факторов, которые могут способствовать плохому заживлению, являются ключевыми факторами успешного лечения ран.2,5 Заживление раны прогрессирует быстрее всего в чистой, влажной (но не мокрой), изолированной среде, защищенной от травмы и вторжения условно-патогенных бактерий.6 Некоторые другие факторы также могут отрицательно влиять на процесс заживления, напр., гипоксия, инородные тела, системные проблемы (напр., сахарный диабет), плохое питание (например, белково-калорийная недостаточность и дефицит витаминов А и С и цинка), иммунодефицит, и/или препараты (например, стероиды и антиметаболиты).2,7,8 Психологический стресс также оказывает существенное и клинически важное воздействие на заживление раны.9 Постоянно идут исследования для определения наиболее эффективных продуктов, которые могут ускорить процесс заживления или помочь в лечении загрязненных и инфицированных острых или хронических ран. Это включает в себя повязки (например, альгинатные повязки), тканевой клей вместо стандартных продуктов для закрытия раны (например, швов, скобок и липкого пластыря), вещества для наружного применения (например, пена с содержанием серебра), пищевые добавки (например, незаменимые жирные кислоты, аскорбиновая кислота, цинк и витамин Е) и продукты, которые более привлекательны с косметической точки зрения и, соответственно, могут использоваться на открытых глазу областях, например, на лице.10-12 Также исследуются другие модальности, такие как потенциальный заживляющий эффект эпидермального фактора роста, заменители эпидермиса и дермы, дирхамнолипиды (т. е. класс молекул, производимых разновидностями Pseudomonas), фототерапия (например, низкоэнергетический лазер) и терапия мезенхимальными стволовыми клетками.4,13-15 Гипербарическая оксигенация существенно повышает содержание кислорода в плазме, повышая парциальное давление, доступное тканям. Она существенно снижает риск крупных ампутаций при язвах стопы, но, к сожалению, приносит не так много пользы при других хронических ранах.4 Широкий спектр современных продуктов по уходу за ранами должен быть достаточным для удовлетворения нужд любого типа ран в любой стадии заживления, однако по-прежнему есть много ситуаций, в которых заживление раны является сложным и комплексным. Простого решения этих проблем не существует, однако практика в этой области должна улучшиться по мере того как исследования генерируют больше знаний о выявлении и лечении причин патологического заживления ран, разрабатываются более доступные методы контроля и материалы и методы заживления становятся более совершенными и доступными.16 Натуральные лекарственные продукты, такие как препараты, действующие путем биорегуляции, могут быть безопасным и эффективным методом лечения для поддержки заживления ран и предотвращения нежелательных эффектов.
Фаза по ТРЗ
От воспаления до импрегнации (Различные ткани)
 xxx  
 xxx  
 xxx  
Базовый и/или симптоматический подходРегулирующая терапияИндивидуализированный подход
  • Траумель С
ДД
  • Лимфомиозот
  • Берберис-Гомаккорд
  • Нукс вомика-Гомаккорд
ИМ
  • Эхинацея композитум СН
ПКТО
  • Кутис композитум
  • Коэнзим композитум
  • Убихинон композитум
  • Мукоза композитум
  • Плацента композитум
Сокращения: ПКТО – поддержка клеток, тканей и органов; ДД – детоксикация и дренаж; ТРЗ – таблица развития заболеваний; ИМ – иммуномодуляция.
* Представленный в таблице перечень лекарственных средств рекомендован в качестве основы для составления схем терапии препаратами фирмы «Биологише Хайльмиттель Хеель Гмбх» (Biotherapeutic Index, A Medical Compendium for Health Care Professionals, BRIZA PUBLICATIONS, 2012) и адаптирован к списку препаратов, официально разрешенных к применению в России.
Терапевтические примечания
При острых ранах добавление Лимфомиозота является достаточным без фазы дектоксикации, при хронических ранах углубленная поддерживающая детоксикация и дренаж, с последующей основной детоксикацией и дренажем и лечение с помощью Лимфомиозота до полного заживления раны является наиболее важным.
Библиографические ссылки
  1. Mercandetti M. Wound healing, healing and repair. Medscape Reference 2008. http://emedicine.medscape.com/article/1298129-overview. Accessed November 29, 2010.
  2. Wild T, Rahbarnia A, Kellner M, Sobotka L, Eberlein T. Basics in nutrition and wound healing. Nutrition. 2010;26(9):862-866.
  3. Tabatabai MA, Eby WM, Singh KP. Hyperbolastic modeling of wound healing. Math Comput Model. 2011;53(5-6):755-768.
  4. de la Torre JI. Wound healing, chronic wounds. Medscape Reference 2008. http://emedicine.medscape.com/article/1298452-overview. Accessed November 29, 2010.
  5. Gabriel A. Wound healing, growth factors. Medscape Reference 2009. http://emedicine.medscape.com/article/1298196-overview. Accessed November 29, 2010.
  6. Brett DW. A review of moisture-control dressings in wound care. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2006;33(6)(suppl):S3-S8.
  7. Stillman RM. Wound care. Medscape Reference 2010. http://emedicine.medscape.com/article/194018-overview. Accessed November 29, 2010.
  8. Demling RH. Nutrition, anabolism, and the wound healing process: an overview. Eplasty. 2009;9:e9.
  9. Gouin JP, Kiecolt-Glaser JK. The impact of psychological stress on wound healing: methods and mechanisms. Immunol Allergy Clin North Am. 2011;31(1):81-93.
  10. Vermeulen H, Van Hattem JM, Storm-Versloot MN, Ubbink DT. Topical silver for treating infected wounds. Cochrane Database Syst Rev. 2007;(1):CD005486.
  11. Beam JW. Tissue adhesives for simple traumatic lacerations. J Athl Train. 2008;43(2):222-224.
  12. Beam JW. Topical silver for infected wounds. J Athl Train. 2009;44(5):531-533.
  13. Hardwicke J, Schmaljohann D, Boyce D, Thomas D. Epidermal growth factor therapy and wound healing: past, present and future perspectives. Surgeon. 2008;6(3):172-177.
  14. Spiekstra SW, Breetveld M, Rustemeyer T, Scheper RJ, Gibbs S. Wound healing factors secreted by epidermal keratinocytes and dermal fibroblasts in skin substitutes. Wound Repair Regen. 2007;15(5):708-717.
  15. Henriques AC, Cazal C, Castro JF. Low intensity laser therapy effects on cell proliferation and differentiation: review of the literature [in Portuguese]. Rev Col Bras Cir. 2010;37(4):295-302.
  16. Benbow M, Stevens J. Exudate, infection and patient quality of life. Br J Nurs. 2010;19(20):S30, S32-S36.
Подготовлено по материалам книги Biotherapeutic Index, A Medical Compendium for Health Care Professionals, BRIZA PUBLICATIONS, 2012
?iaaen oeoe?iaaiey Rambler's Top100