Тригеминальная невралгия (ТН)
Тригеминальная невралгия (ТН)
Терапевтический указатель
Тригеминальная невралгия (ТН), также известная как невралгия тройничного нерва, является болезненной односторонней невралгией тройничного нерва, характеризующейся мучительной пароксизмальной острой лицевой болью, вызванной неопределенной причиной.1,2 Невралгия тройничного нерва первоначально использовалась для описания видимых эффектов краткой пароксизмальной боли, которая при классической ТН длится всего несколько секунд.3 Боль настолько сильная, что часто заставляет пациента вздрагивать или отдергивать голову, как бы пытаясь уклониться от боли и, таким образом, производя явное движение или тик.3,4 Это самый распространенный тип невралгической лицевой боли и по сообщениям один из самых мучительных болевых синдромов.3 Боль часто инициируют стимулы, такие как определенные движения головы, легкое прикосновение, жевание, речь, чистка зубов, а иногда даже холодное дуновение ветра на конкретные зоны, называемые клинически триггерными зонами головы или шеи, такие как глаз, сторона челюсти или щека.1Точное расположение триггерных зон у разных людей различается, но чаще всего поражаемыми дерматомными зонами являются те, которые иннервирует вторая или третья ветвь тройничного нерва.1,3 Причина ТН не установлена, но наиболее преобладающей является механическое сжатие корешка тройничного нерва в месте выхода из ствола головного мозга, особенно артерией или опухолью.1,3 Тригеминальная невралгия делится на 2 категории: классический и симптоматический типы. Классическая форма рассматривается как идиопатическая; в свою очередь, симптоматический тип может иметь множество причин, таких как наличие опухоли (например, нейрома слухового нерва, понтинная глиома и лимфома), сосудистые причины (например, инфаркт варолиевого моста, артериовенозная мальформация и аневризма по соседству), воспалительные причины (например, рассеянный склероз, саркоидоз и невропатия болезни Лайма) и паранеопластические заболевания.1,4 Другие причины, такие как соседние зубные пломбы, состоящие из неоднородных материалов, в редких случаях также могут инициировать приступ и перфорацию языка.1,2 Коэффициент заболеваемости ТН оценивается примерно как 4–5 человек на 100 000, и соотношение мужчин и женщин составляет 2:3, при этом установленных расовых факторов риска нет.1-3,5 Идиопатическая ТН обычно возникает у пациентов на шестом десятилетии жизни, но может возникать и в любом возрасте, тогда как симптоматическая или вторичная ТН имеет тенденцию к возникновению у более молодых пациентов. Развитие ТН у молодых людей предполагает возможное наличие рассеянного склероза.2,5,6 Наличие идиопатической ТН не связано с летальностью, хотя распространена вторичная депрессия, если развивается синдром хронической боли, и тяжесть боли может привести к суициду.2,4 Наличие существенной боли может ограничить определенные действия, такие как жевание, и, соответственно, привести к ухудшению питания и потере веса.5 При симптоматической или вторичной ТН заболеваемость и смертность связаны с основной причиной болевого синдрома.2 Точные патофизиологические характеристики ТН остаются спорными, и причины могут быть центральными, периферическими или сочетаться.2,5 Так как ТН представляет собой невропатический тип боли, механизм боли сам по себе может быть изменен. При классическом типе ТН нет структурных повреждений, но многие исследователи соглашаются, что компрессия сосудов является критичной в патогенезе идиопатической ТН. Если сила компрессии постоянная, она может привести к очаговой демиелинизации нерва.5 Эти повреждения могут привести к эфаптической передаче, при которой потенциал действия прыгает с одного волокна на другое и имеется нехватка тормозящего действия от крупных миелинизированных нервных волокон.4 Кроме того, механизмы обратного входа возбуждения вызывают увеличение сенсорного входа, что подтверждает существование дополнительного центрального механизма, который плохо понятен.2,4 Центральные механизмы могут являться результатом сенсибилизации нейронов широкого динамического диапазона, которые позволяют неболевым миелинизированным волокнам (например, A-δ волокнам) доставлять максимальную стимуляцию в спинномозговые ядра тройничного нерва с помощью нейронов широкого динамического спектра. Результатом является восприятие легкого прикосновения как боли. Это объясняет, как на тройничный нерв могут воздействовать стимулы конвергентных структур и как стимул из периферических источников патологически обрабатываются чрезмерно возбудимыми афферентами тригеминальной системы, результатом чего становится боль.6 При вторичной ТН аневризмы, опухоли, хроническое воспаление мозговых оболочек или другие повреждения могут раздражать корешки тройничного нерва вдоль варолиевого моста, вызывая симптоматическую ТН.2 Диагноз ТН основывается на клиническом анамнезе приступов боли, которые удовлетворяют следующим диагностическим критериям боли: (1) они пароксизмальные; (2) их можно спровоцировать легким прикосновением к лицу (триггерным зонам), (3) они ограничены расположением тройничного нерва; (4) они односторонние и (5) они возникают при нормальных результатах клинического сенсорного исследования. Характерные обнаружения при физическом обследовании и визуализирующие исследования черепа помогают подтвердить диагноз.2,7 Пациенты описывают эпизоды ТН как нерегулярно повторяющиеся, рецидивирующие и стихающие. Несмотря на то, что один приступ ТН длится от нескольких секунд до пары минут, в течение одного дня могут возникать множественные мучительные приступы, делающие еду, разговор и поддерживание гигиены лица сложными или невозможными.1,3 Интервалы без боли, которые на ранних стадиях ТН могут длиться годами, обычно становятся короче по мере прогрессирования болезни.3,4 Исключая наличие триггерных зон, обычно на лице, результаты общего и неврологического исследования, включая исследование черепных нервов и корнеального рефлекса, должны быть в норме. Любая патология по результатм физического обследования предполагает, что болевой синдром является вторичным к другому процессу.2-4 Лабораторные исследования обычно не являются необходимостью и часто не помогают в диагностике ТН, кроме случаев исключения важных дифференциальных диагнозов (например, кластерных головных болей, зубного абсцесса, синусита, герпетической и постгерпетической невралгии, височно-нижнечелюстного нарушения и новообразования).3,4 Визуализирующие исследования показаны для помощи в различении классической и симптоматической форм ТН, магнитный резонанс является наиболее предпочтительным методом.4,5 Лечение ТН должно быть индивидуализированным и основанным на возрасте пациента и его общем состоянии. В случае симптоматической ТН лечение зависит от конкретной причины.4 Классическая форма ТН реагирует на лечение у 75% пациентов, и карбамазепин используется в качестве терапии первой линии.5,6,8 Другие лекарства от эпилепсии, такие как габапентин и прегабалин, могут помочь контролировать пароксизмальную боль посредством ограничения искаженной передачи нервных импульсов. Трициклические антидепрессанты также могут обладать терапевтической пользой.2,4-6 Вспомогательное лечение, такое как механическая, электрическая и термическая стимуляция, иногда модифицирует боль с меньшим количеством неделательных эффектов, чем препараты. Также можно использовать самоклеющиеся повязки.5 Фармацевтические препараты, используемые для лечения ТН, часто теряют свою эффективность с течением времени, и 25–50% пациентов испытывают прорывную боль. Для пациентов, которым не помогает назначенная надлежащим образом терапия, хирургическое вмешательство является целесообразным и эффективным методом. Это особенно относится к пациентам, у которых ТН развивается в возрасте до 60 лет.5,8 Хирургическое лечение делится на манипуляции с нервом или тригеминальным ганглием (внешние или чрескожные, обычно выполняются специалистами по лечению болевого синдрома) и с корешком нерва (хирургия открытого черепа, так называемая микрососудистая декомпрессия, выполняется нейрохирургами; и γ-ножевое излучение, выполняется специалистами-радиологами).4,6 Показатели успешности каждого метода варьируются в зависимости от опыта хирурга или анестезиолога, соответственно, эти процедуры должны выполнять только самые опытные хирурги. Микрососудистая декомпрессия в целом имеет лучший показатель успешности, однако она является более инвазивной, тогда как чрескожные методы могут быть более удобными для пожилых пациентов, у которых высок хирургический риск.4,7,8 Нейрохирургия в целом больше помогает пациентам с пароксизмальной, нежели с постоянной болью и пациентам, у которых боль следует анатомическому распределению одного или более ветвей тройничного нерва, чем тем, у кого она распространяется диффузно.5 Хирургическое вмешательство подвергает пациента операционному риску и риску постоянного остаточного онемения лица, которое иногда может оказаться хуже изначальной ТН и часто неизлечимо.5,7 Различные операции могут оказаться безуспешными через год или несколько лет после начального облегчения, требуя повторной процедуры с улучшенными, но все еще недостаточными результатами. Многие пациенты в конечном итоге после хирургического вмешательства возобновляют применение обезболивающих.5 Многие другие исследования подчеркивают, что хирургическое лечение ТН часто обладает высокой эффективностью и переносится хорошо, и некоторые типы имеют низкий показатель осложнений. Они также утверждают, что кумулятивный риск многочисленных фармацевтических препаратов может превышать риск хирургических осложнений, особенно у пожилого населения.5,7 Натуральные лекарственные продукты, такие как препараты, действующие путем биорегуляции, могут быть безопасной и эффективной вспомогательной терапией для лечения ТН при классическом вмешательстве.
Фаза по ТРЗ
Импрегнация, Эктодермальная, Нейродермальная
   x  
      
      
Базовый и/или симптоматический подходРегулирующая терапияИндивидуализированный подход
  • Спигелон
ДД
  • Лимфомиозот
  • Берберис-Гомаккорд
  • Нукс вомика-Гомаккорд
ИМ
  • Траумель С
ПКТО
  • Церебрум композитум Н
  • Коэнзим композитум
  • Убихинон композитум
  • Спаскупрель
Сокращения: ПКТО – поддержка клеток, тканей и органов; ДД – детоксикация и дренаж; ТРЗ – таблица развития заболеваний; ИМ – иммуномодуляция.
* Представленный в таблице перечень лекарственных средств рекомендован в качестве основы для составления схем терапии препаратами фирмы «Биологише Хайльмиттель Хеель Гмбх» (Biotherapeutic Index, A Medical Compendium for Health Care Professionals, BRIZA PUBLICATIONS, 2012) и адаптирован к списку препаратов, официально разрешенных к применению в России.
Терапевтические примечания
Эти показания пригодны для невральной терапии, биологической инъекционной терапии, которая может комбинироваться с медикаментами, действующими путем биорегуляции. Дальнейшую информацию см. в исследованиях Barbagli и Bollettin9 и Mermod et al.10
Библиографические ссылки
  1. Liu J, Dai J. Trigeminal neuralgia may be caused by abnormality of the trigger zone. Med Hypotheses. 2010;74(5):818-819.
  2. Huff JS. Trigeminal neuralgia in emergency medicine Medscape Reference 2010; http://emedicine.medscape.com/article/794402-overview. Accessed December 5, 2010.
  3. Burchiel KJ. Trigeminal neuralgia Surgery Medscape Reference 2010; http://emedicine.medscape.com/article/248933-overview. Accessed December 12, 2010.
  4. Lenaerts ME. Ophthalmologic manifestations of trigeminal neuralgia Medscape Reference 2010; http://emedicine.medscape.com/article/1215194-overview. Accessed December 12, 2010.
  5. Singh MK. Trigeminal neuralgia Medscape Reference 2009; http://emedicine.medscape.com/article/1145144-overview. Accessed December 12, 2010.
  6. Rodine RJ, Aker P. Trigeminal neuralgia and chiropractic care: a case report. J Can Chiropr Assoc. 2010;54(3):177.
  7. Scrivani SJ, Mathews ES, Maciewicz RJ. Trigeminal neuralgia. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2005;100(5):527-538.
  8. Love S, Patel NK. Trigeminal Neuralgia. In: Squire LR, ed. Encyclopedia of Neuroscience. 1st ed. Oxford, UK: Academic Press; 2009:1173-1177.
  9. Barbagli P, Bollettin R. Therapy of articular and periarticular pain with local anesthetics (neural therapy of Huneke). Long and short term results [In Italian]. Minerva Anestesiol. 1998;64(1-2):35-43.
  10. Mermod J, Fischer L, Staub L, Busato A. Patient satisfaction of primary care for musculoskeletal diseases: a comparison between Neural Therapy and conventional medicine. BMC Complement Altern Med. 2008;8:33.
Подготовлено по материалам книги Biotherapeutic Index, A Medical Compendium for Health Care Professionals, BRIZA PUBLICATIONS, 2012
?iaaen oeoe?iaaiey Rambler's Top100