Болезнь Паркинсона (БП)
Болезнь Паркинсона (БП)
Терапевтический указатель
Болезнь Паркинсона (БП) является прогрессирующим нейродегенеративным заболеванием, связанным с дегенерацией дофамин-продуцирующих клеток в базальных ганглиях.1,2 Оно названо в честь Джеймса Паркинсона, английского врача, описавшего «дрожательный паралич» в 1817 году. Болезнь Паркинсона является вторым самым распространенным нейродегенративным заболеванием после болезни Альцгеймера и поражает примерно 1% людей старше 60 лет.1,3 Оно преимущественно описывается как двигательное расстройство с такими основными особенностями, как тремор покоя, ригидность, брадикинезия и постуральная неустойчивость. Когнитивные изменения определенно возникают, однако они не очевидны до более поздних стадий заболевания.4 Болезнь Паркинсона обнаруживается по всему миру, однако в целом она больше распространена в западных странах, чем в Азии или Африке.5 Коэффициент заболеваемости оценивается как 4,5–21 случай на 100 000 человек в год, и большинство исследований сообщают о распространенности примерно 120 случаев на 100 000 человек.2,3Соотношение мужчин и женщин составляет 3:2.6 Болезнь Паркинсона более распространена в пожилом возрасте, поражая 1,5% людей старше 65 лет и 3,5% людей старше 85 лет. Болезнь Паркинсона необычна для людей моложе 50 лет, и коэффициент распространения колеблется от 0 до 46 случаев на 100 000 представителей популяции и еще реже у людей моложе 40 лет, при этом большинство исследований сообщают о менее чем 5 случаях на 100 000 представителей популяции.2,3 Патологически дегенерация дофаминергических нейронов в компактной части черной вещества и потеря дофаминергического выброса в полосатое тело становится причиной каскада функциональных изменений, в который вовлечены все компоненты системы базальных ганглий.1,5,7 Симптомы БП обычно начинают проявляться, когда уровень дофамина снижается как минимум на 50%.2 Это истощение дофамина вызывает повышение активности субталамического ядра и внутреннего сегмента бледного шара, которые, в свою очередь, отвечают за моторные проявления заболевания.5 Волокна из разных областей коры головного мозга сходятся в полосатом теле и выступают в различные области префронтальной коры головного мозга прямыми и побочными петлями, поражая черные, бледные и таламические структуры. Предполагается, что повреждение этих путей, связывающих структуры, или повреждение самих структур отвечает за подобный фронтальному когнитивный дефицит при БП.4 Деменция, вероятно, наступает из-за комбинации дефицита дофамина, потери нейронов и дегенерации базальных отделов переднего мозга, нейрофибриллярных клубков, нейритических бляшек и телец Леви. На молекулярном уровне α-синуклеин является главным патологическим белком, обнаруживаемым в тельцах Леви.4 Тельца Леви являются круглыми эозинофильными цитоплазматическими включениями с периферическим ореолом и плотным ядром. Их наличие в пигментированных нейронах черного вещества является характерным, но не патогномоничным для БП. Распространенность телец Леви с возрастом увеличивается, и их наличие может представлять собой предсимптомную фазу БП.3 Эти ранние стадии связаны с премоторными симптомами, такими как утрата обоняния и нарушение фазы быстрого сна.3 Также повреждаются другие недофаминергические нейроны, что приводит к легкому дефициту других нейротрансмиттеров, таких как серотонин и норэпинефрин, и возможным психологическим и поведенческим симптомам депрессии, астении, сложности запоминания и концентрации, а также нарушениям сна.5 Депрессия вероятнее всего развивается по модели психологической реактивности, с позитивной корреляцией с тяжестью, продолжительностью и недееспособностью при деменции БП. Тем не менее свидетельства, поддерживающие эту корреляцию, противоречивы.4 Промежуточно-латеральные клетки в грудном отделе спинного мозга, автономные ганглии и автономные нейроны в стенке внутренних органов брюшной полости также вовлечены в БП, способствуя вегетативной дистонии (т. е. нарушению функции центральной нервной системы).5 Точная причина всех этих изменений остается неизвестной. Теории включают ускоренное старение, генетическую предрасположенность, внешние токсины (например, цианид, марганец, сероуглерод, пестициды, артезианскую воду, метанол, органические растворители и свинец) и постоянный оксидативный стресс. Теория оксидативного стресса является комплексной и в первую очередь включает в себя смерть клеток, происходящую из-за избыточного уровня свободных радикалов, продуцируемых при окислении дофамина. Несмотря на то что теория оксидативного стресса, похоже, имеет наибольшую поддержку, многие исследователи полагают, что болезнь, возможно, вызвана комбинацией 4 предыдущих факторов.2 Все известные генетические причины БП по оценкам ответственны менее чем за 5% случаев БП.3 Недавние исследования демонстрируют, что увеличение индекса массы тела связано с увеличением риска развития БП. Это дифференцированный эффект (чем выше индекс массы тела, тем выше риск), и он не зависит от других факторов риска.2 До начала применения l-допамина и других лекарств, БП вызывала тяжелую инвалидизацию или смерть 25% пациентов в течение 5 лет с начала заболевания, 65% пациентов в последующие 5 лет и 89% тех, кто прожил 15 лет. С началом применения lдопамина уровень смертности снизился приблизительно на 50% и продолжительность жизни увеличилась на несколько лет, однако нет свидетельств, указывающих на то, что препараты реально изменяют лежащий в основе патологический процесс или замедляют прогрессирующую природу заболевания.2,3 Симптомы и проявления БП обычно начинаются с одной конечности или стороны, но в конечном итоге затрагивают другие конечности и туловище. Классической триадой БП являются тремор, ригидность и акинезия.3 2 из 3 этих главных особенностей требуются для постановки клинического диагноза. Постуральная неустойчивость (нарушение равновесия) является четвертым главным признаком, но проявляется позднее, обычно спустя 8 или более лет после постановки диагноза.3 Другие особенности, о которых сообщают пациенты, могут включать тугоподвижность и замедленность движений, тремор или дрожание в покое, затрудненность вставания с кресла или поворачивания в постели, частые падения или потерю устойчивости, затрудненность хождения, потерю памяти, смещение осанки вперед в сторону сутулости, изменения речи (например, шептание или быстрая речь), более мелкий почерк, замедление повседневной активности, слюнотечение и сниженное обоняние.2,7 Болезнь Паркинсона может иметь длительную премоторную фазу. Факторы риска зрелого возраста, которые появляются в середине жизни и могут быть ранними признаками дальнейшего развития БП, включают в себя запоры и сонливость в дневное время суток; к сожалению, эти симптомы неспецифичны и могут быть связаны со многими другими состояниями.3 Другие физические признаки включают задержку мочеиспускания и недержание мочи, ортостатическую гипотензию, маскообразное лицо, быструю монотонную негромкую речь, дисфагию и себорейный дерматит, обычно на лице и коже головы.2 Деменция, как правило, возникает на поздних стадиях БП и поражает от 15% до 30% пациентов; 50% также демонстрируют признаки депрессии.2 Присутствует снижение кратковременной памяти, зрительные и пространственные функции также могут быть угнетены, но афазия отсутствует. Наступление когнитивной дисфункции в течение года с момента появления моторных особенностей предполагает диагноз болезни телец Леви, заболевания, тесно связанного с БП.2 Существует много других заболеваний, которые необходимо исключить, в том числе болезнь Альцгеймера, депрессию, лобную и височную деменцию, сосудистую деменцию, болезнь Крейтцфельда-Якоба, множественную системную атрофию и прогрессирующий надъядерный паралич.4,5 Вызванный медикаментами паркинсонизм (например, антиеметиками или большими транквилизаторами) является распространенным состоянием и, возможно, более распространенным в целом, чем БП, особенно у молодых пациентов. Оно может вызвать неврологические проявления и симптомы, сходные с идиопатической БП. У пациентов со множественными инфарктами также может быть ошибочно диагностирована БП.3 Диагноз БП практически целиком основывается на результатах медицинского анамнеза и объективного обследования; начальная точность диагноза, основанного на клинических и патологических исследованиях, составляет примерно 65%. Лучшим клиническим диагностическим признаком патологического диагноза БП является ассиметрия симптомов, наличие тремора в покое и хорошая реакция на допамин-заместительную терапию.3 В нетипичных случаях необходимо провести лабораторные и визуализирующие исследования для исключения других причин паркинсонизма (например, церулоплазмин плазмы и медь для исключения болезни Уилсона, уровень тиреотропного гормона для гипотиреоза и скрининг токсинов на возможное воздействие).2 Визуализирующие исследования могут включать магнитный резонанс и компьютерную томографию (опухоли и множественные инфаркты), сфинктерную электромиелографию (синдром Шая-Дрейджера) и люмбальную пункцию, если наблюдаются признаки нормотензивной гидроцефалии (например, недержание мочи, атаксия и деменция).2,3 Целью лечения БП является обеспечение контроля над проявлениями и симптомами настолько долго, насколько это возможно, сводя к минимуму нежелательные эффекты. Препараты обычно обеспечивают хороший симптоматический контроль моторных проявлений на протяжении 4–6 лет. После этого недееспособность прогрессирует, несмотря на лучшее лечение, и у многих пациентов развиваются долгосрочные моторные осложнения, включая покачивания и дискинезию, постуральную неустойчивость и деменцию.3 Краеугольным камнем симптоматического лечения БП являются допаминергические препараты (например, препараты-прекурсоры допамина, l-3, 4-дегидроксифенилаланин, леводопа), агонисты допамина и ингибиторы катаболизма допамина.1,3 Стереотаксическая хирургия снова появилась в лечении БП, главным образом по причине этих долгосрочных осложнений от медикаментов.3 В хирургии используются три основных метода, включая деструктивную терапию (повреждение), хроническую глубокую стимуляцию головного мозга и трансплантацию, и они улучшают некоторые моторные факторы болезни, но не оказывают воздействия на когнитивный дефицит.2,4 Улучшение моторного контроля приблизительно на 25% достигается с помощью эмбриональных стволовых клеток человека и генной терапии, однако ограниченная доступность этих тканей и этические вопросы мешают систематическому использованию этих процедур.2 Пациентам следует настоятельно рекомендовать сохранять максимальную возможную активность для оптимизации моторики, и назначается низкобелковая диета, поскольку она уменьшает колебания уровня дофамина.4 Поддерживающая терапия, действующая путем биорегуляции, и другие натуральные лекарственные продукты могут помочь снизить нейротоксичность и поддержать функции клеток.
Фаза по ТЭЗ
Дегенерация, Эктодермальная, Нейродермальная
    x 
      
      
Базовый и/или симптоматический подходРегулирующая терапияИндивидуализированный подход
  • Спаскупрель
ДД
  • Лимфомиозот
  • Берберис-Гомаккорд
  • Нукс вомика-Гомаккорд
ИМ
ПКТО
  • Церебрум композитум Н
  • Коэнзим композитум
  • Убихинон композитум
  • Гепар композитум
  • Тонзилла композитум
  • Дискус композитум
  • Эхинацея композитум СН
Сокращения: ПКТО – поддержка клеток, тканей и органов; ДД – детоксикация и дренаж; ТРЗ – таблица развития заболеваний; ИМ – иммуномодуляция.
* Представленный в таблице перечень лекарственных средств рекомендован в качестве основы для составления схем терапии препаратами фирмы «Биологише Хайльмиттель Хеель Гмбх» (Biotherapeutic Index, A Medical Compendium for Health Care Professionals, BRIZA PUBLICATIONS, 2012) и адаптирован к списку препаратов, официально разрешенных к применению в России.
Терапевтические примечания
-
Библиографические ссылки
  1. Barroso-Chinea P, Bezard E. Basal ganglia circuits underlying the pathophysiology of levodopa-induced dyskinesia. Front Neuroanat. 2010;4:pii:131.
  2. Blackmer J. Parkinson disease. eMedicine 2009. http://emedicine.medscape.com/article/312519-overview. Accessed October 10, 2010.
  3. Hauser RA, Pahwa R, Lyons KE, McClain T. Parkinson disease. eMedicine 2010. http://emedicine.medscape.com/article/1151267-overview. Accessed October 11, 2010.
  4. Swanberg MM, Kalapatapu RK. Parkinson disease dementia. eMedicine 2010. http://emedicine.medscape.com/article/289595-overview. Accessed October 10, 2010.
  5. Gancher ST. Parkinson disease in young adults. eMedicine 2010. http://emedicine.medscape.com/article/1154474-overview. Accessed October 10, 2010.
  6. Miller IN, Cronin-Golomb A. Gender differences in Parkinson’s disease: clinical characteristics and cognition. Mov Disord. 2010;25(16):2695-2703.
  7. Bartels AL, Leenders KL. Parkinson’s disease: the syndrome, the pathogenesis and pathophysiology. Cortex. 2009;45(8):915-921.
Подготовлено по материалам книги Biotherapeutic Index, A Medical Compendium for Health Care Professionals, BRIZA PUBLICATIONS, 2012
?iaaen oeoe?iaaiey Rambler's Top100