Остеопороз
Остеопороз
Терапевтический указатель
Остеопороз – это системное скелетное заболевание, характеризующееся низкой минеральной плотностью костей (МПК) и микроархитектурным разрушением костной ткани, в результате чего возрастает хрупкость костей и подверженность переломам.1-3 Заболевание является самым распространенным метаболическим заболеванием костей в мире, и им страдают около 100 миллионов человек во всем мире, и оно также имеет значительные экономические и социальные последствия и повышенную заболеваемость и смертность в результате связанной хрупкости костей и переломов.4 Исторически остеопороз рассматривался как женское заболевание, поскольку по оценкам у 40–50% женщин случаются остеопорозные переломы в течение жизни. Однако у 25% мужчин в течение жизни также могут быть переломы, связанные с остеопорозом.2,3 Так же как и у женщин, количество случаев переломов у мужчин значительно возрастает в зрелом возрасте, однако этот риск возникает в несколько более пожилом возрасте.2,3 Остеопороз может далее подразделяться на 3 типа: (1) инволюционный или первичный остеопороз, при котором не выявляется никакой первопричины; (2) вторичный остеопороз, при котором известна первопричина (например, употребление стероидов) и (3) редкие формы заболевания, такие как ювенильный, связанный с беременностью и послеродовой остеопороз.4 Первичный остеопороз также может подразделяться на постменопаузальный/1 тип и возрастной остеопороз/2 тип.4 Постменопаузальный остеопороз поражает женщин, которые находятся в постменопаузе, но моложе 70 лет, и этот остеопороз характеризуется повышенной резорбцией костей из-за активности остеокластов и по существующему мнению связан с дефицитом эстрогена. Компрессионные переломы позвоночника и переломы дистального отдела лучевой кости (переломы Коллиса) являются основными осложнениями.1,5 Возрастной остеопороз, также называемый старческим остеопорозом, возникает при чрезмерной потере костной ткани после 70 лет как у женщин, так и у мужчин. Остеопороз 2 типа является результатом естественного старения и связан с устойчивой, 1-2% в год, потерей кортикальной и зрелой костной массы, потому что костная ткань подвергается постоянной коррекции. Формирование и резорбция костей сбалансированы до третьего десятилетия жизни, после чего баланс смещается в пользу резорбции и скелет начинает терять костную массу, что приводит к остеопении и, наконец, к остеопорозу.2,5 Для этого типа остеопороза самыми распространенными являются переломы бедра и позвоночника.4 Остеопороз чаще всего встречается у представителей белой расы, соотношение женщин и мужчин составляет 5:1 в случае первичного остеопорозе.5 У мужчин выше заболеваемость вторичным остеопорозом, и приблизительно 45–60% является последствиями гипогонадизма, алкоголизма или переизбытка глюкокортикоидов. Только 35-40% случаев остеопороза, диагностированного у мужчин, рассматриваются как первичный.1,2 Вторичный остеопороз имеет много других причин, которые могут делиться на несколько категорий: генетические (например, кистозный фиброз, синдром Элерса-Данлоса или гемохроматоз), гипогонадные состояния (например, нервная анорексия/нервная булимия, женская атлетическая триада или синдром Тернера), эндокринные (например, акромегалия, синдром Кушинга, сахарный диабет или гипотиреоз), дефицитные синдромы (например, целиакия, дефицит кальция, магния и белка или гастрэктомия), воспалительные заболевания (например, ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит или воспалительная болезнь кишечника), гематологические или неопластические (например, множественная миелома, гемохроматоз или метастатический процесс), индуцированные медикаментами (например, противосудорожными средствами, антипсихотическими средствами или селективными ингибиторами обратного захвата серотонина), а также прочие причины (например, алкоголизм, депрессия, состояние невесомости или неподвижность).1,6,7 Остеопороз часто не становится клинически очевидным до возникновения переломов, что указывает на то, что болезнь уже развилась. Самые распространенные места переломов включают бедра, запястья и позвоночник. Переломы позвоночника являются самыми распространенными, и по оценкам одна треть из них даже не определяется клинически.1,4,8 Осложнения переломов позвоночника включают боли в спине с уменьшением подвижности, вероятность формирования обезображивающего кифоза (горба вдовы), уменьшение роста, абдоминальную протрузию и уменьшение емкости легких, что приводит к рестриктивным легочным процессам. Если также нарушена форма брюшной полости, у таких пациентов возрастает заболеваемость эзофагитом. Как только появляются переломы позвоночника, процесс может стать неумолимым, с дальнейшими переломами позвоночника и уменьшением роста, даже если МПК была откорректирована.4 Пациенты, у которых не было перелома, часто не сообщают о симптомах, которые могут стать сигналом врачу подозревать остеопороз и, соответственно, важнейшим является скрининг группы риска.1 Необходимо тщательно собрать анамнез и изучить факторы риска, такие как принадлежности к женскому полу, зрелый возраст, низкое потребление кальция, остеопороз в семейном анамнезе, позднее менархе, аменорея, ранняя менопауза, дефицит андрогенов или эстрогена, курение, злоупотребление алкоголем, низкая МПК, низкая масса тела, повторяющиеся падения, личный анамнез переломов, расовый или этнический фон, а также несоответствующая физическая активность.1,4,8 Физическое обследование должно включать тщательную проверку особенностей телосложения пациента, регулярно проводимые и записываемые измерения роста, пальпацию и простукивание остистых отростков позвоночника, любые факты сниженной весовой нагрузки или анталгической походки, указывающей на затрагивание бедер, а также тщательное неврологическое обследование для исключения нарушения нормального функционирования позвоночных и/или периферических нервов.1 Можно провести много лабораторных исследований для поисков вторичных причин остеопороза. Наиболее важные исследования включают следующие: тиреотропный гормон для оценки гипертиреоза и гиперпаратиреоза; электрофорез сывороточных белков для исключения плазмоклеточной дискразии, щелочную фосфатазу, кальций и уровень фосфатов для исключения остеомаляции, а также уровень остеокальцина в сыворотке – если он повышен, то высока вероятность обратимого остеопороза.2,5,8 Визуализирующие исследования могут включать рентген для оценки общей целостности скелета и поисков фактов остеопении и компрессионных переломов. К сожалению, рентген является недостаточным диагностическим инструментом для оценки остеопороза, потому что потеря костной массы в размере 30-40% происходит до того, как остеопороз может быть обнаружен с помощью этого визуального метода. Компьютерное томографическое сканирование и магнитный резонанс могут использоваться для оценки метастатического процесса, однако золотым стандартом для оценки плотности костей является двуэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия. Благодаря своей точности двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия хорошо подходит для серийных замеров при мониторинге эффекта терапии.4,8 Биопсия иногда используется для оценки количественной потери костной ткани при помощи количественных гистоморфометрических методов.5 Целью всего лечения остеопороза как у мужчин, так и у женщин, является уменьшение риска переломов, и включает несколько методов – как нефармакологических, так и фармакологических.3,8 Выбор терапии должен быть приспособлен к конкретным медицинским потребностям пациента и его образу жизни.4 В острых случаях, когда у пациента есть недавний перелом, первой целью является контроль боли. Последующая физиотерапия концентрируется на улучшении силы, гибкости, осанки и равновесия пациента для предотвращения дальнейших падений и увеличении физических функций.1 Тренировка с весовой нагрузкой является необходимой для поддержания костной массы (в соответствии с законом Вольфа) и приобретение другой осанки, что является важнейшим в этой популяции для предотвращения дальнейших падений. Тренировка равновесия включает укрепление различных частей тела (например, туловища, ног и разгибающих мышц спины), ощущение собственной позы в пространстве и вестибулярный фактор.3,5 Насколько нам известно, не существует подтвержденного лечения для полного обратного развития установленного остеопороза. Раннее вмешательство может предотвратить его, но у пациентов с диагностированным остеопорозом медицинское вмешательство может только остановить прогрессирование путем ограничения дальнейшей потери костной массы и замедления процессов коррекции костей.4,8 При наличии вторичного остеопороза необходимо обеспечить лечение первичного заболевания.1 Предупреждение остеопороза состоит из изменения поведения (например, прекращение курения, увеличение физической активности,9 или снижение потребление алкоголя, кофеина, натрия, животного белка и кальция) и фармакологического вмешательства (например, дополнительное введение в рацион витамина D и кальция, назначение кальцитонина, эстрогена, ралоксифена и бисфосфонатов) Некоторые из профилактических мер также используются и в лечении остеопороза, например, дополнительное введение в рацион витамина D и кальция.2,8 Многие крупные исследования показали, что дополнительное введение в рацион кальция и витамина D снижает показатели переломов на 30–70% в течение 2–4 лет.1 Витамин К также является важным обоснованным средством для лечения остеопороза10,11 и коррекции дефицита магния.12 Несмотря на то что она не рекомендована для лечения остеопороза, гормонозаместительная терапия все еще используется для контроля симптомов постменопаузы. Несмотря на их значительные нежелательные эффекты (например, риск инфаркта миокарда, инсульта, тромбоза глубоких вен и рака груди), эти препараты снижают частоту невертебральных переломов на 35%.1 Принятие решения об использовании этого метода лечения зависит от клинических проявлений и тщательной оценки рисков и пользы.8,13 Другие методы лечения включают чрескожную вертебропластику, во время которой в место компрессионного остеопорозного перелома позвоночника под визуальным контролем вводится полиметилметакрилат. Техника обеспечивает усиление выносливости и уменьшение боли у пациентов с компрессионными переломами позвоночника на 58-97%. Чрескожная вертебропластика стабилизирует и укрепляет тело позвонка, но не восстанавливает размер или форму сдавленного или защемленного позвонка. Использование чрескожной вертебропластики имеет несколько абсолютных противопоказаний, включая залеченный остеопорозный перелом позвонка и переломы, не реагирующие на консервативное лечение, коагулопатии, наличие локальной инфекции кости или диска, а также наличие сдвинутых назад костных фрагментов и/или значительного дефекта спинального канала, переломы позвонка старше 1 года, а также сильное разрушение позвонка (>80%–90%). Многие исследования серии случаев показали многообещающие исходы этого типа лечения.4 Независимо от того, какой протокол лечения выполняется, необходим мониторинг лечения с помощью повторных измерений МПК для оценки риска дальнейших переломов, поскольку последствия переломов являются тяжелыми и нет других симптомов, кроме переломов, которые могли бы быть связаны с прогрессированием этого заболевания.4,8 Препараты, действующие путем биорегуляции, и другие натуральные лекарственные продукты могут использоваться в качестве вспомогательной терапии, чтобы помочь предотвратить дальнейшую потерю костной массы и поддержать оптимальный костный метаболизм и, соответственно, развитие здоровых крепких костей.
Фаза по ТЭЗ
Дегенерация, Остеодермальная
      
      
    x 
Базовый и/или симптоматический подходРегулирующая терапияИндивидуализированный подход
  • Калькохель
ДД
  • Лимфомиозот
  • Берберис-Гомаккорд
  • Нукс вомика-Гомаккорд
ИМ
  • Тонзилла композитум
ПКТО
  • Тестис композитум
  • Овариум композитум
  • Коэнзим композитум
  • Убихинон композитум
  • Галиум-Хель
  • Хепель
  • Дискус композитум
  • Цель Т
  • Остеохель С
  • Гормель СН
  • Пульсатилла композитум
  • Траумель С
Сокращения: ПКТО – поддержка клеток, тканей и органов; ДД – детоксикация и дренаж; ТРЗ – таблица развития заболеваний; ИМ – иммуномодуляция.
* Представленный в таблице перечень лекарственных средств рекомендован в качестве основы для составления схем терапии препаратами фирмы «Биологише Хайльмиттель Хеель Гмбх» (Biotherapeutic Index, A Medical Compendium for Health Care Professionals, BRIZA PUBLICATIONS, 2012) и адаптирован к списку препаратов, официально разрешенных к применению в России.
Терапевтические примечания
-
Библиографические ссылки
  1. Serota AC, Lane JM. Osteoporosis (secondary). eMedicine 2010. http://emedicine.medscape.com/article/311449-overview. Accessed October 7, 2010.
  2. Patsch J, Muschitz C, Resch H, Pietschmann P. Of mice and men: pathophysiology of male osteoporosis. J Mens Health Gend. 2007;4(1):87-93.
  3. Binkley N. A perspective on male osteoporosis. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2009;23(6):755-768.
  4. Khan AN, MacDonald S. Osteoporosis, involutional. eMedicine 2008. http://emedicine.medscape.com/article/393602-overview. Accessed October 7, 2010.
  5. Nalamachu S, Nalamasu S. Osteoporosis (primary). eMedicine 2010. http://emedicine.medscape.com/article/311331-overview. Accessed October 7, 2010.
  6. Mazziotti G, Canalis E, Giustina A. Drug-induced osteoporosis: mechanisms and clinical implications. Am J Med. 2010;123(10):877-884.
  7. Yaturu S. Diabetes and skeletal health. J Diabetes. 2009;1(4):246-254.
  8. Eastell R. Osteoporosis. Medicine. 2009;37(9):475-480.
  9. Borer KT. Physical activity in the prevention and amelioration of osteoporosis in women: interaction of mechanical, hormonal and dietary factors. Sports Med. 2005;35(9):779-830.
  10. Prabhoo R, Prabhoo TR. Vitamin K2: a novel therapy for osteoporosis. J Indian Med Assoc. 2010;108(4):253-254, 256-258.
  11. Plaza SM, Lamson DW. Vitamin K2 in bone metabolism and osteoporosis. Altern Med Rev. 2005;10(1):24-35.
  12. Rude RK, Gruber HE. Magnesium deficiency and osteoporosis: animal and human observations. J Nutr Biochem. 2004;15(12):710-716.
  13. Hill DA, Hill SR. Counseling patients about hormone therapy and alternatives for menopausal symptoms. Am Fam Physician. 2010;82(7):801-807.
Подготовлено по материалам книги Biotherapeutic Index, A Medical Compendium for Health Care Professionals, BRIZA PUBLICATIONS, 2012
?iaaen oeoe?iaaiey Rambler's Top100