Почечные камни
Почечные камни
Терапевтический указатель
Почечные камни, ренальные камни, нефролитиаз, уролитиаз и ренальный литиаз являются синонимами, обозначающими клинический синдром формирования и движения камней в мочевой чашечно-лоханочной системе.1 Острое прохождение почечных камней из почечной лоханки через мочеточник вызывает боль, интенсивность которой можно сравнить с родовыми болями.2,3 Частые неожиданные, чрезвычайно болезненные эпизоды почечной колики инициируют ежегодно более чем 450  000 (1% от числа всех госпитализаций) визитов в отделение неотложной помощи.2 Прохождение почечных камней является единственной самой распространенной причиной острой закупорки мочеточника и поражает 2-3% населения.4 Боль может являться самой сильной болью, которую переживал человек, а осложнения почечных камней могут привести к тяжелой инфекции, почечной недостаточности или, в редких случаях, к смерти.4 Почечные камни возникают чаще всего в возрасте между 18 и 45 годами, соотношение мужчин и женщин равняется 3:1.1,2 У женщин почечные камни образуются чаще, возможно, по причине повышенного потребления кальция и протеинов и повышенной физической нагрузки (дегидратация способствует образованию почечных камней).4 Почечные камни чаще возникают у представителей белой расы и более распространены в развитых странах, возможно, в результате диеты с высоким содержанием протеинов.4,5 Нефролитиаз по большей части является рецидивирующим заболеванием с частотой рецидивов 50% в течение 5–10 лет и 75% в течение 20 лет.2,6 После первого рецидива риск последующих рецидивов повышается и интервал между рецидивами сокращается. Особенности, связанные с рецидивированием, включают в себя появление симптомов в молодом возрасте, соответствующий семейный анамнез, возникновение камней после инфекции и вторично к основному заболеванию (например, гиперпаратиреозу).5,6 Большинство камней возникает в почках, когда моча становится перенасыщенной солью и становится возможным образование твердого кристалла; симптомы появляются, когда камень сжимается мочеточником и начинает продвигаться вперед к мочевому пузырю.2 Сообщается о трех потенциальных механизмах, активных у людей, склонных к образованию камней: (1) наличие или избыток веществ, способствующих образованию кристаллов и камней; (2) нехватка веществ, подавляющих формирование кристаллов, и (3) возможная чрезмерная секреция или концентрация солей в моче, приводящая к перенасыщению кристаллизующейся солью. Чем выше степень перенасыщения, тем выше показатель роста камней.4,7 Общие факторы риска развития почечных камней включают в себя семейный анамнез камней, ожирение, сахарный диабет, гипертензию, аутосомально-доминантную поликистозную болезнь почек, губчатую почку, почечный канальцевый ацидоз, объем мочи менее 2  л/день, употребление более чем 2 г/день натрия в пищу, недостаточное потребление воды и повышенное потребление протеинов.1,8 Формирование 4 основных типов почечных камней связано с более чем 20 основными причинами. Самые распространенные типы камней (также называемые калькуляты) содержат кальций, из него формируется от 75% до 80% всех камней. Разновидности содержащих кальций камней включают камни из чистого оксалата кальция, камни из чистого фосфата кальция и смесь обоих.4,5 У кальциевых камней множество причин. Примерно 85% кальциевых камней являются идиопатическими или первичными, с идиопатической гиперкальцеурией, возникающей более чем у половины пациентов. Остальные 15% камней являются вторичными к различным очевидным причинам (например, гиперпаратиреозу, саркоидозу, почечному канальцевому ацидозу, иммобилизации пациента и гипероксалурии).2,4 Камни, содержащие мочевую кислоту, обнаруживаются в 10% случаев, но из-за диетических и других метаболических факторов число случаев возникновения этих камней может увеличиваться, особенно у пациентов с метаболическим синдромом, ожирением или диабетом. Риск развития камней, содержащих мочевую кислоту, более чем в 3 раза выше у пациентов со 2 типом сахарного диабета (36%) по сравнению с людьми без диабета (11%).9 Другими предрасполагающими факторами к образованию камней, содержащих мочевую кислоту, является моча с высокой концентрацией кислоты, избыток мочевой кислоты в моче, болезни тонкого кишечника или его резекция, подагра и клеточный лизис (например, в результате лечения лейкемии или голодания).4 Камни-струвиты (трипельфосфатные) формируются при наличии в мочевых путях бактериальной инфекции расщепляющими уреазу микроорганизмами (Proteus, Klebsiella и Pseudomonas) и образуют 10–20% камней.4,6 Камни из мочекислого аммония являются редким типом калькулятов, которые также могут возникать в контексте нисходящей инфекции мочевых путей. Богатые цистином камни возникают у пациентов с цистинурией, рецессивно-наследуемой формой почечнокаменной болезни, которая составляет 2% от общего числа всех камней. Существуют также другие редкие формы камней, включающие ксантиновые камни, лекарственно-индуцированные камни (например, при употреблении индинавира, триамтерена, антацидов, содержащих силикат магния, и определенных сульфаниламидов) и 2,8-дигидроксиадениновые камни.2,4,5 Большинство камней образуются в почках и продвигаются дистально, вызывая разную степень обструкции мочеточника, когда застревают в определенных районах (например, в мочеточнико-тазовом сочленении, у верхнего края входа в таз и в уретро-везикальном сочленении). Место и качество боли связано с позицией камня в мочевыводящих путях. Сила боли определяется степенью обструкции, наличием спазма мочеточника и наличием связанной инфекции.2 Диагноз часто основывается только на клинических симптомах, однако должны быть выполнены подтверждающие анализы.3 Классический пациент с почечной коликой демонстрирует острый приступ боли в боку, которая может ирадиировать в пах, яички, спину и область вокруг пупка.4 Клинически пациент корчится от боли, ходит взад-вперед, не способен лежать спокойно. В этом отличие от пациента с раздражением брюшины, который остается неподвижным для уменьшения дискомфорта.2,3 Боль может быть связана с микроскопической гематурией, тошнотой и рвотой. Лихорадка не является частью проявления, поэтому если ее нет, необходимо исключить септический гидронефроз, пионефроз или перинефральный абсцесс. Самым распространенным симптомом является чувствительность в боку из-за дилатации и спазма мочеточника из-за преходящей обструкции, когда камень продвигается из почки в мочевой пузырь. В противном случае, оставшаяся часть исследования незначительна.3 У пациентов старше 60 лет без почечных камней в анамнезе необходимо исключить аневризму брюшной аорты.2 Некоторые пациенты с почечными камнями могут не иметь никаких симптомов, потому что камни меньше 4  мм проходят спонтанно.4 Примерно 80-85% камней проходят спонтанно, и 20% пациентов нуждаются в госпитализации из-за неослабевающей боли, невозможности удерживать энтеральную жидкость, инфекций проксимальных мочевыводящих путей или невозможности продвижения камня.2 Мочеточниковые камни, связанные с обструкцией и инфекцией верхних мочевыводящих путей, являются урологической неотложной ситуацией, потому что осложнения включают в себя перинефральный абсцесс, уросепсис и смерть, таким образом, немедленное вмешательство уролога является необходимым.2,3 Существует также много других серьезных состояний (например, абдоминальный абсцесс, расслоение аорты, аппендицит, желчная колика, холецистит, дивертикулит, гастрит, синдром раздраженной кишки, острый панкреатит, тромбоз почечных вен, эктопическая беременность и тромб), которые необходимо исключить, основываясь на жалобах пациента.5 Лабораторные исследования пациента с почечными камнями должны включать анализ мочи для определения наличия гематурии и инфекции. Примерно у 85% пациентов с почечными камнями обнаруживается макро- или микроскопическая гематурия. Отсутствие гематурии не исключает почечных камней; фактически 15% пациентов с почечными камнями не демонстрируют гематурии.2,5 Другие анализы включают в себя полный анализ крови, содержание электролитов в сыворотке крови, уровень креатинина, кальция, мочевой кислоты, паратиреоидного гормона и фосфора. В зависимости от основной причины может быть включено больше тестов.5 Визуализирующие исследования включают плоскостную радиографию брюшной полости (боковая плоскостная радиография брюшной полости или почек, мочеточника и мочевого пузыря), которая имеет 40-50% чувствительности и специфичности к наличию уролитиаза.2 Компьютерная томография стала стандартным визуализирующим исследованием для диагностики уролитиаза в отделениях неотложной помощи, и ее чувствительность составляет 95–100%.2 Ультразвуковое исследование является хорошим визуализирующим методом (65–100% чувствительности) для беременных пациенток или для исключения аневризмы брюшной аорты у пациентов старше 60 лет с первым или нетипичным проявлением нефролитиаза. Другие исследования включают интравенозную пиелограмму, ретроградную пиелограмму, магнитный резонанс и ядерное почечное сканирование.3-5 Классическое медицинское лечение почечнокаменной болезни включает как кратковременный, так и долгосрочный протокол (модель для рассасывания и/или продвижения камней,последний – для предупреждения дальнейшего образования камней).5 Первичное лечение пациента с почечной коликой в отделении неотложной помощи начинается с обеспечения интравенозного подхода, чтобы позволить назначение жидкостей, обезболивающих и противорвотных препаратов.3 Краеугольным камнем лечения является обезболивание, достижение которого более целесообразно с помощью парентеральных наркотиков или нестероидных противовоспалительных препаратов в надежде, что камень скорее пройдет через верхние мочевыводящие пути, если его диаметр меньше 5-6 мм.5 Более крупные камни склонны требовать хирургических мер, если присутствует обструкция или инфекция.5 Ударно-волновая литотрипсия также может использоваться в качестве неинвазивной терапии перед хирургическим вмешательством. Одним из ограничений для ударно-волновой литотрипсии является размер камней: эффективно только лечение камней не более 20 мм в диаметре. Ударно-волновая литотрипсия не должна использоваться для более крупных камней и должна комбинироваться с другими методами лечения, такими как перкутанная нефролитотомия или уретроскопия. Другие факторы, влияющие на исход, включают количество камней, состав и расположение; существование врожденной патологии; ожирения и геморрагического диатеза.10 Долговременное медицинское лечение с целью предупреждения камней должно рассматриваться для пациентов с повышенными факторами риска.5 Это лечение должно подразделяться на изменения питания с дополнительным введением питательных веществ, фармакологическое вмешательство и/или комбинацию этих 3 вмешательств.3 Повышенное потребление жидкости около 2,5  л/день и поддерживание объема мочи более чем 2  л/день является краеугольным камнем уролитиаза у большинства пациентов.9 Принимая во внимание, что увеличенный индекс массы тела является фактором риска для почечных камней, а также его связь с диабетом и метаболическим синдромом, кажется логичным, но недоказанным, оправдывать потерю веса с помощью диеты. Однако необходимо проявлять осторожность в отношении низкоуглеводных кетогенных диет (Аткинса), поскольку они могут способствовать образованию камней.9 При гиперкальциурии в дополнение к усиленному потреблению жидкости необходимо советовать приложить усилия для ограничения потребления в пищу натрий и животных белков. Гипоцитратурия также может лечиться с помощью снижения потребления в пищу животных белков и дополнительного введения в рацион цитрата калия (эффективный путь снижения кислотности), который может снизить количество рецидивов как содержащих кальций, так и содержащих мочевую кислоту камней.11 Увеличенное потребление апельсинового сока и лимонада также повышает уровень цитрата в моче; исследования показывают меньшее число рецидивов почечнокаменной болезни у употребляющих лимонад.9 В дополнение к возможному ограничению потребления пищевых оксалатов при гипероксалурии повышенное потребление кальция также может быть эффективным помощником в снижении оксалатов в моче. Изменения диеты со снижением животных белков12 и ощелачиванием мочи с помощью цитрата калия13 рекомендуется при гиперурикозурии, но вместе с приемом аллопуринола, так как диета сама по себе показала себя неэффективной.2,9 Безуспешность диетического и медикаментозного лечения уролитиаза часто происходит из-за недостатка соответствия режиму терапии со стороны пациента, учитывая бессимптомную природу заболевания между острыми эпизодами колик.8,9 Пациентам с высокой степенью риска, например, пациентам с только одной функционирующей почкой, с высоким медицинским риском почечной недостаточности, пациентам после пересадку почки, а также всем детям необходимо рекомендовать выполнить анализ химического состава камней во всех случаях, когда это возможно, а также производить регулярные сборы суточной мочи и анализы для долговременной профилактики нефролитиаза.3 Натуральные лекарственные продукты, включая препараты, действующие путем биорегуляции, могут использоваться в качестве помощи для уменьшения проявлений и симптомов острых эпизодов нефролитиаза и предупреждения их рецидива.
Фаза по ТЭЗ
Отложение, Мезодермальная, Нефродермальная
      
      
  x   
Базовый и/или симптоматический подходРегулирующая терапияИндивидуализированный подход
  • Спаскупрель
  • Ренель
ДД
  • Лимфомиозот
  • Беберис-Гомаккорд
  • Нукс вомика-Гомаккорд
ИМ
ПКТО
  • Солидаго композитум С
  • Мукоза композитум
  • Коэнзим композитум
  • Убихинон композитум
  • Популюс композитум СР
  • Хелидониум-Гомаккорд
Сокращения: ПКТО – поддержка клеток, тканей и органов; ДД – детоксикация и дренаж; ТРЗ – таблица развития заболеваний; ИМ – иммуномодуляция.
* Представленный в таблице перечень лекарственных средств рекомендован в качестве основы для составления схем терапии препаратами фирмы «Биологише Хайльмиттель Хеель Гмбх» (Biotherapeutic Index, A Medical Compendium for Health Care Professionals, BRIZA PUBLICATIONS, 2012) и адаптирован к списку препаратов, официально разрешенных к применению в России.
Терапевтические примечания
-
Библиографические ссылки
  1. Sanders LR. Nephrolithiasis. In: McDermott MT, ed. Endocrine Secrets. 5th ed. Philadelphia, PA: Mosby; 2009:154-165.
  2. Craig S. Renal calculi. eMedicine 2010. http://emedicine.medscape.com/article/777705-overview. Accessed September 27, 2010.
  3. Leslie SW. Nephrolithiasis, acute renal colic. eMedicine 2010. http://emedicine.medscape.com/article/456872-overview. Accessed September 27, 2010.
  4. Smith JK. Nephrolithiasis/urolithiasis. eMedicine 2010. http://emedicine.medscape.com/article/381993-overview. Accessed September 27, 2010.
  5. Wolf JS Jr. Nephrolithiasis. eMedicine 2010. http://emedicine.medscape.com/article/437096-overview. Accessed September 27, 2010.
  6. Moe OW. Kidney stones: pathophysiology and medical management. Lancet. 2006;367(9507):333-344.
  7. Khan SR, Canales BK. Genetic basis of renal cellular dysfunction and the formation of kidney stones. Urol Res. 2009;37(4):169-180.
  8. Goldfarb DS. Prospects for dietary therapy of recurrent nephrolithiasis. Adv Chronic Kidney Dis. 2009;16(1):21-29.
  9. Sayer JA, Moochhala SH, Thomas DJ. The medical management of urolithiasis. Br J Med Surg Urol. 2010;3(3):87-95.
  10. Skolarikos A, Mitsogiannis H, Deliveliotis C. Indications, prediction of success and methods to improve outcome of shock wave lithotripsy of renal and upper ureteral calculi. Arch Ital Urol Androl. 2010;82(1):56-63.
  11. Pak CY. Citrate and renal calculi. Mineral Electrolyte Metab. 1987;13(4):257-266.
  12. Breslau NA, Brinkley L, Hill KD, Pak CYC. Relationship of animal protein-rich diet to kidney stone formation and calcium metabolism. J Clin Endocrinol Metab. 1988;66(1):140-146.
  13. Grases F, Costa-Bauza A, Prieto RM. Renal lithiasis and nutrition. Nutr J. 2006;5(23):1-7.
Подготовлено по материалам книги Biotherapeutic Index, A Medical Compendium for Health Care Professionals, BRIZA PUBLICATIONS, 2012
?iaaen oeoe?iaaiey Rambler's Top100