Келоиды
Келоиды
Терапевтический указатель
Келоид – это патологическая пролиферация рубцовой ткани, образовывающаяся в месте повреждения кожи (например, в месте хирургического надреза или травмы).1,2 Это доброкачественная кожная фибропролиферативная опухоль без злокачественного потенциала. Она не регрессирует и разрастается за пределы исходных границ шрама. Келоиды не следует путать с гипертрофическими шрамами, которые являются приподнятыми и не разрастающимися за пределы исходного ранения и которые со временем могут уменьшаться.2 Несмотря на то,что келоиды и гипертрофические шрамы рассматриваются как субъекты различных заболеваний, клинически и гистологически они похожи и их трудно различить с помощью микроскопического анализа.3 Они также имеют другие общие характеристики, включая повышенную функцию фибробластов, чрезмерное накопление внеклеточных матричных компонентов и схожую начальную воспалительную фазу.4 Келоиды и гипертрофические шрамы могут быть продолжительным заболеванием, келоиды могут возникать из гипертрофических шрамов, однако это ещё невыяснено.4 Келоиды, в отличие от гипертрофических шрамов, которые могут возникать в любом возрасте, более распространены среди лиц в возрасте от 10 до 30 лет и возникают в 5-15% случаев ранений.5 У людей крайних возрастов келоиды развиваются редко. Келоиды имеют тенденцию поражать представителей обоих полов с одинаковой вероятностью, однако представители определенных рас более чувствительны. Люди с более темной пигментацией кожи, чернокожие и азиаты в 5-15 раз более склонны к развитию келоидов. Предрасположенность к образованию келоидов может передаваться генетически как аутосомально-доминантный или рецессивный признак.5-7 Эта генетическая связь с развитием патологических шрамов установлена для HLA-B14, HLA-B21, HLA-BW16, HLA-BW35, HLA-DR5, HLA-DQW3 и группы крови А.2 Заживление ран и образование шрамов является нормальным биологическим процессом в человеческом организме и происходит в течение 4 взаимоперекрывающихся стадий: гемостаз, воспаление, пролиферация и коррекция. Для эффективного заживления ран все 4 стадии должны возникать в правильном порядке, и различные факторы могут вмешиваться в одну или более стадий этого процесса.1 Келоиды являются вариацией этого нормального процесса заживления ран и обычно возникают при заживлении глубоких ранений кожи и длительном времени воспаления (>3 недель).2 Эти патологические шрамы возникают в результате потери контрольного механизма, который в норме регулирует правильный баланс заживления и регенерации тканей.4 Несмотря на то что в образование патологических шрамов вовлечены многие факторы, келоиды и гипертрофические шрамы возникают как из-за увеличенного производства коллагена, так и из-за сниженной его деградации.4 Биохимический и клеточный состав келоидов, в сравнении с полноценной рубцовой тканью, демонстрирует значительные различия, такие как повышенная плотность кровеносных сосудов, высокая плотность мезенхимальных клеток, утолщенный эпидермальный слой и увеличение муцинозного основного вещества в келоидах. В них содержится намного меньше (если вообще есть) миофибробластов, которые важны для сокращений. Коллагеновые волокна в келоидах также более нерегулярны, патологически толсты и имеют однонаправленные волокна вдоль оси напряжения ткани. Синтез коллагена в келоидах в 20 раз превышает синтез в нормальных шрамах, а также повышено содержание коллагена III типа, хондроитина-4-сульфата и гликозамингликана. Несмотря на экстремальный уровень синтеза коллагена в келоидах, перекрестное связывание коллагена является врожденным, в результате наблюдается нестабильность шрама.2,4 Патологическое формирование шрамов является уникальным для человека, соответственно, исследования на животных моделях не особенно способствуют пониманию этого состояния и его пусковых механизмов. Широкий спектр предполагаемых причин и предлагаемых методов лечения также указывает на то, что наше понимание этого процесса является недостаточным.4 Предполагаемые причины патологического формирования шрама включают раны, подверженные длительному воспалению из-за инородного тела, инфекции, ожоги или ненадлежащее закрытие раны и области хронического воспаления, такие как место ношения серьги или место повторяющейся травмы. Области тела, постоянно подверженные высокому натяжению кожи, такие как плечи, сгибательные поверхности конечностей (например, дельтовидная область), задняя часть шеи, а также раны, пересекающие линии напряжения кожи, также более подвержены патологическому формированию шрамов.2-4 Механический стресс и напряжение выглядят тесно связанными с ростом келоидов, так как исследования демонстрируют, что механическое напряжение стимулирует пролиферацию фибробластов, синтез коллагена и коррекцию кожи.3,4 Недавняя гипотеза предполагает, что механический стресс также увеличивает количество нейропептидов в коже, вызывая нейрогенное воспаление и последующую патологическую продукцию коллагена.4 Случайные спонтанные келоиды могут возникать без травмы в анамнезе.2 Формирование келоидов имеет генетическую основу, предрасположенность имеют представители определенных рас и определенных семей. Келоиды также имеют тенденцию демонстрировать ускоренный рост в течение пубертатного возраста или беременности и склонность рассасываться в течение менопаузы, соответственно, гормоны (как андрогены, так и эстрогены) также вовлечены в формирование келоидов. Другие гормоны, связанные с формированием келоидов, включают отклонения в гормонах щитовидной железы и меланоцит-стимулирующие гормоны. Иммунологические отклонения также наличествуют при патологическом рубцевании, главным образом в уровнях нерегулярного иммуноглобулина и комплемента, повышенном трансформирующем факторе роста-β и тучных клетках, а также в пониженных уровнях фактора некроза опухоли и интерлейкина 1.2,5 Клинически большинство пациентов ссылается на косметические причины в своем желании лечить келоидные рубцы, однако многие пациенты могут жаловаться и на жгучую боль и зуд в районе шрама, а также на возможную потерю подвижности из-за контрактуры. Отделение келоидов от других патологических шрамов (например, гипертрофических или обширных шрамов) является ключевым для планирования лечения.2 Существует большое количество объективных средств для оценки различных характеристик шрамов, однако общего согласия насчет самого подходящего нет.8 Существует 4 первичных параметра, исследуемых с помощью этих инструментов: (1) цвет, включая пигментацию и васкуляризацию (например, допплеровский лазер); (2) область поверхности (например, трехмерное сканирование); (3) высота/глубина (например, ультразвуковое исследование); и (4) эластичность (например, тонометрия).8 Диагноз обычно ставится на основании медицинского осмотра. Как келоиды, так и гипертрофические шрамы, возвышаются над уровнем кожи, но гипертрофические рубцы являются самоограничивающимися и гипертрофия возникает в пределах границ раны, в отличие от келоидов, которые простираются за пределы первоначального повреждения. В начале гипертрофические шрамы могут быть приподнятыми, красными и зудящими, даже болезненными, однако с течением времени они бледнеют и становятся плоскими, и выглядят хуже через 2 недели–2 месяца после начального повреждения. Келоидные шрамы имеют тенденцию оставаться красными, зудящими и болезненными в течение многих месяцев и лет до наступления менопаузы, а также склонны медленно увеличиваться в течение нескольких месяцев до 1 года.9 Консистенция может варьироваться от мягкой и рыхлой до эластичной и твердой. Большинство келоидов в конечном итоге прекращают рост и остаются стабильными или даже слега инволюционируют. Пациенты также обычно имеют личный или семейный анамнез формирования келоидов.2 Ни одного метода лечения или терапевтического подхода не было установлено в качестве самого эффективного в лечении келоидных рубцов.1,3 Самым важным при выборе контроля келоидных рубцов является профилактика. У пациентов с келоидами в анамнезе следует избегать любых несущественных хирургических вмешательств, особенно в местах предрасположенности.2 Некоторые нехирургические методы включают в себя компрессию (например, эластичные бинты, чулки для профилактики тромбоэмболической болезни и перчатки изотонического типа), которая, следует полагать, угнетает метаболизм в тканях и увеличивает разрушение коллагена в пределах раны. Эти приспособления следует использовать в течение 6-12 месяцев в процессе заживления раны, но по причине их неудобства согласие пациентов может быть различным.5 Аппликации силиконового геля или пластырей на рану существенно уменьшает объем шрама при постоянном использовании (80-100% улучшения при формировании гипертрофических шрамов). Эффект силиконового геля, производимый на рану, очевидно, происходит благодаря увлажнению раны. Тем не менее разрушение кожных покровов, сыпь и сложности с прилеганием к ране могут сделать использование невозможным. Кроме того, некоторые районы тела, такие как лицо, сами по себе не подходят для этого метода.5 Инъекции стероидов (например, триамцинолона) в рану стали обычным методом нехирургического лечения проблемных шрамов; они способствуют выравниванию, выцветанию и уменьшают симптоматику гипертрофических шрамов. Нежелательные эффекты этих инъекций включают гипопигментацию и подкожную атрофию.5,6 Другие нехирургические методы включают в себя терапию витамином Е, оксидом цинка, антинеопластические препараты, токсин ботулина, импульсный лазер на красителе, криотерапию и иммунотерапию.1,2,10 Роль стволовых клеток, в особенности из жировой ткани, также требует дальнейшего изучения.10 Если неоперативные методы не принесли успеха, следует рассмотреть возможность хирургического вмешательства, но показатель рецидива после него колеблется от 45% до 100%. Комбинация хирургической эксцизии с другими методами (например, инъекциями кортикостероидов, инъекциями стероидов с давящей повязкой, рентгенотерапией, внутритканевым облучением, однократно фракционированным излучением, дистанционной лучевой терапией и близкофокусной лучевой терапией) позволяет достичь лучших результатов с документированным 5-летним рецидивом в 8%-50%.2 Другие риски, по аналогии с хирургическими процедурами, включают инфекцию, гематому, серому, задержку заживления раны и необходимость дополнительного хирургического вмешательства. Когда задержка заживления раны длится многие годы (>15 лет), также существует риск злокачественной трансформации в рак кожи.5 Пациенты с сопутствующим сахарным диабетом в анамнезе или другими состояниями ухудшенной микрососудистой циркуляции имеют особенный риск после ревизионных процедур, как и курящие пациенты.7 Пищевое и иммунологические состояние часто упускается из виду при ревизии шрама в предоперативном планировании.1,7 Главными среди витаминов, задействованных в заживлении ран, являются витамины С, А и Е. Витамин С является существенным кофактором в процессе заживления, напрямую воздействуя на синтез коллагена и функцию нейтрофилов; как кофактор иммунной защиты, витамин С действует как восстановительное вещество в формировании токсических супероксидных радикалов. Дефицит витамина А ухудшает заживление раны путем снижения синтеза коллагена и его перекрестных связей, а также ухудшает эпителизацию раны и сопротивление растяжению. Хирургу важно максимально увеличить все питательные вещества, благотворно влияющие на заживление раны и консультировать пациента соответствующе.7 Препараты, действующие путем биорегуляции, и другие натуральные лекарственные продукты могут быть безопасным и эффективным методом монотерапии в лечении келоидов и гипертрофических шрамов.
Фаза по ТЭЗ
Отложение, Эктодермальная, Эпидермальная
  x   
      
      
Базовый и/или симптоматический подходРегулирующая терапияИндивидуализированный подход
  • Кутис композитум
ДД
  • Лимфомиозот
  • Беберис-Гомаккорд
  • Нукс вомика-Гомаккорд
ИМ
  • Траумель С
ПКТО
  • Коэнзим композитум
  • Убихинон композитум
  • Мукоза композитум
  • Галиум-Хель
Сокращения: ПКТО – поддержка клеток, тканей и органов; ДД – детоксикация и дренаж; ТРЗ – таблица развития заболеваний; ИМ – иммуномодуляция.
* Представленный в таблице перечень лекарственных средств рекомендован в качестве основы для составления схем терапии препаратами фирмы «Биологише Хайльмиттель Хеель Гмбх» (Biotherapeutic Index, A Medical Compendium for Health Care Professionals, BRIZA PUBLICATIONS, 2012) и адаптирован к списку препаратов, официально разрешенных к применению в России.
Терапевтические примечания
-
Библиографические ссылки
  1. Viera MH, Amini S, Valins W, Berman B. Innovative therapies in the treatment of keloids and hypertrophic scars. J Clin Aesthet Dermatol. 2010;3(5):20-26.
  2. Newsome RE, Tandon R, Bolling RP, Wang AR, Jansen DA. Wound healing, keloids. eMedicine 2009. http://emedicine.medscape.com/article/1298013-overview. Accessed September 24, 2010.
  3. Wen-Hsiang S, Ming-Huei C, Wen-Ling L, et al. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for wounds: pain relief or excessive scar formation? Mediators Inflamm. 2010;2010:413238.
  4. Akaishi S, Ogawa R, Hyakusoku H. Keloid and hypertrophic scar: neurogenic inflammation hypotheses. Med Hypotheses. 2008;71(1):32-38.
  5. Wilhelmi BJ. Wound healing, widened and hypertrophic scars. eMedicine 2008. http://emedicine.medscape.com/article/1298541-overview. Accessed September 24, 2010.
  6. Coop CA, Schaefer SM, England RW. Extensive keloid formation and progression after each vaccination. Hum Vacc. 2007;3(4):127-129.
  7. Kotler HS. Scar revision surgery. eMedicine 2009. http://emedicine.medscape.com/article/838297-overview. Accessed September 24, 2010.
  8. Perry DM, McGrouther DA, Bayat A. Current tools for noninvasive objective assessment of skin scars. Plast Reconstr Surg. 2010;126(3):912-923.
  9. Parish JL, Rhouth HB, Parish LC. Keloids: innovative therapy: poster P3513 presented at the 68th Annual Meeting of American Academy of Dermatology. J Am Acad Dermatol. 2010; 62(suppl 3):AB147.
  10. Jones N. Scar tissue. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2010;18(4):261-265.
  11. Klopp R, Niemer W, Weiser M. Microcirculatory effects of a homeopathic preparation in patients with mild vertigo: an intravital microscopic study. Microvasc Res. 2005;69(1-2):10-16.
  12. Heinle H, Tober C, Zhang D, Jaggi R, Kuebler WM. The low-dose combination preparation Vertigoheel activates cyclic nucleotide pathways and stimulates vasorelaxation. Clin Hemorheol Microcirc. 2010;46(1):23-35.
Подготовлено по материалам книги Biotherapeutic Index, A Medical Compendium for Health Care Professionals, BRIZA PUBLICATIONS, 2012
?iaaen oeoe?iaaiey Rambler's Top100