Недержание мочи
Недержание мочи
Терапевтический указатель
Недержание мочи является «состоянием, при котором непроизвольное выделение мочи является социальной или гигиенической проблемой и может быть объективно продемонстрировано».1,2 Недержание мочи может восприниматься как симптом, сообщаемый пациентом; как проявление, которое можно продемонстрировать на осмотре, или как нарушение. Оно не должно рассматриваться как заболевание, потому что не существует объективных возбудителей и большинство индивидуальных причин является многофакторным. Причины недержания мочи разнообразны и в большинстве случаев не до конца изучены. Патофизиологический механизм переживает значительные дебаты и все еще остается предметом обширных исследований.3,4 Используются различные классификационные системы для определения типов недержания мочи и их возможных причин, а также лежащих в основе патофизиологических особенностей. Например, упрощенный, но в принципе пригодный к употреблению метод классификации включает в себя анатомические структуры, вовлеченные в недержание и описывает типы как связанный с мочевым пузырем, уретральный и мочеточниковый.4 Другая популярная система определяет их в зависимости от симптоматики. Это полезно при описании функций мочевого пузыря и уретры, но не существует четких маркеров для точного диагноза. Кроме того, комплекс симптомов сам по себе не позволяет точно локализовать проблемное место – мочевой пузырь, уретра или оба.1 Пять главных типов недержания мочи, описываемых этой системой, – при напряжении, императивное недержание, смешанное, переполнение мочевого пузыря и функциональное.1 При недержании мочи при напряжении выходное отверстие мочевого пузыря имеет слабую сопротивляемость потоку мочи и, соответственно, приводит к недержанию, совпадающему с повышением внутриабдоминального давления. Самой распространенной причиной недержания мочи при напряжении является гиперподвижность мочеиспускательного канала, вторичная к недостаточной анатомической поддержке таза. Менее распространенной причиной является врожденный дефект уретры, известный как недостаточность внутреннего сфинктера.3 Императивное недержание – это непроизвольное выделение мочи из-за повышенной активности мышцы-сжимателя в результате миопатии, невропатии или комбинации этих состояний. Неконтролируемое выделение мочи часто связано с сильным желанием к опорожнению, внезапным и быстрым мочеиспусканием и выделением всего содержимого мочевого пузыря, а не нескольких капель мочи.2 При смешанном недержании есть слабость выходного отверстия мочевого пузыря и повышенная активность мышцы-сжимателя, соответственно, присутствует симптоматика как недержания мочи при напряжении, так и императивного недержания. В большинстве случае пациенты не способны различить два этих разных комплекса симптомов. У них может быть незначительное или среднее выделение мочи при физической активности (недержание при напряжении), в свою очередь, в другой момент они переживают острое недержание мочи без предварительного предупреждения (императивное недержание).1,2 Недержание при переполнении мочевого пузыря возникает из-за чрезмерного растяжения мышцы-сжимателя в результате обструкции выходного отверстия мочевого пузыря, атонии мышцы-сжимателя или неврологического повреждения мочевого пузыря. У мужчин распространенной причиной этого типа недержания является доброкачественная гиперплазия простаты. У женщин обструкция уретры после хирургического лечения недержания, такого как петля, может привести к ятрогенно индуцированному недержанию из-за переполненного мочевого пузыря. Другие распространенные неврологические причины включают в себя грыжу межпозвоночного диска в поясничной части, диабетическую цистопатию и периферическую невропатию. Симптомы этого состояния могут маскироваться симптомами смешанного недержания, при котором пациент выделяет небольшое количество мочи при повышении внутриабдоминального давления и есть заметная частота и неотложность, с которой мышца-сжиматель выталкивает мочу.1,4 Функциональное недержание – это термин, описывающий невозможность сдерживать мочу по причинам, отличным от неврологических и дисфункции нижней части мочевыводящих путей. Этот тип недержания часто можно наблюдать у пожилых и госпитализированных людей. В некоторых случаях причина является преходящей, тогда как в других случаях это более постоянная проблема.2 Причины недержания могут быть ятрогенными, связанными с внешними факторами, ситуацией или болезнью. Обычно упоминаемое мнемоническое правило для запоминания списка функциональных компонентов этого типа недержания выглядит как DIAPPEERS: D - делирий; I - инфекция; А - атрофический уретрит или вагинит; P - фармацевтические препараты; P - психиатрические болезни (депрессия или нарушения настроения); E - эндокринное или чрезмерное выделение мочи (в связи с избыточным приемом жидкости, алкогольных или содержащих кофеин напитков,из-за диуретиков, периферических отеков, застойной сердечной недостаточности или метаболических расстройств, таких как гипергликемия или гиперкальциемия); R - сниженная подвижность или физические возможности (которые ограничивают способность пациента вовремя попасть в туалет) и S - запоры.4,5 Спектр дифференциальных диагнозов недержания мочи обширен, со многими причинами и иногда с более чем одним способствующим фактором, что в дальнейшем осложняет диагностику и лечение. Попытка различить разнообразные типы недержания и причин, его вызывающих, является необходимой, потому что каждое состояние гарантирует другой, но часто перекрывающийся, терапевтический подход.1,4 Распространенность недержания мочи в целом трудно оценить. Частично сложность заключается в определении степени, количества и частоты выделения мочи, необходимых для квалификации состояния как патологического, соответственно, определения существенно различаются в разных исследованиях.5 По оценкам 1 из 3 женщин имеет как минимум некоторую степень недержания мочи. Общее распространение женского недержания оценивается как 38% и повышается от 20% до 30% в течение молодости. По оценкам почти 50% пожилых женщин страдают от какого-либо типа недержания мочи. Недержание мочи является главной проблемой в общей гериатрической популяции (15%-30%), в особенности у пациентов домов престарелых (50% - 84%).2,6 Недержание мочи не считается угрожающим жизни. Тем не менее оно связано со многими физическими недомоганиями (например, кандидозная инфекция промежности, целлюлит, пролежни, постоянное раздражение и увлажнение кожи, уросепсис из-за постоянного катетера, механические падения с последующими переломами от поскальзывания на моче и нарушения сна из-за ночного мочеиспускания). Кроме того, определенные психологические эффекты, такие как низкая самооценка, социальное отчуждение, депрессия, сексуальная дисфункция, вызванная смущением, и сокращенная социальная и развлекательная деятельность также связаны с недержанием мочи.5,7,8 Клинические проявления недержания мочи могут варьироваться от незначительных и ситуационных до тяжелых, постоянных и лишающих трудоспособности жалоб пациентов. Поскольку история болезни может быть сложной и требующей много времени, часто используется определенная форма вопросника о недержании, чтобы облегчить диагностику или направить пациенту заранее.4 Дневники опорожнения (запись количества и типа принимаемой жидкости и частоты и объема выведения) могут помочь как средство предлечебной диагностики и полезны для измерения результатов лечения. Медицинский осмотр в каждом случае индивидуален, и основывается на специфике недержания и уместного медицинского и хирургического анамнеза. Начальные важнейшие лабораторные исследования включают анализ мочи, посев мочи, цитологический анализ мочи и установления уровня азота мочевины крови и креатинина.1,6 Визуализирующие исследования (например, ультрасонография и цистография) и многие другие исследования (например, измерением остаточного объема после опорожнения, тест с прокладкой, флуороскопическая и видеоуродинамика,а также интравенозная пиелография) доступны для помощи в диагностике и выработки соответствующего протокола лечения.1,2,4 На основании симптоматической системы классификации, описанной ранее, некоторые варианты лечения для каждого типа могут быть следующими: Недержание мочи при напряжении можно лечить хирургическими и нехирургическими методами. Императивное недержание можно лечить поведенческими видоизменениями или с помощью медикаментов, расслабляющих мочевой пузырь. Смешанное недержание может потребовать медикаментозного и хирургического вмешательства. Недержание, вызванное переполнением мочевого пузыря, можно лечить с помощью определенного режима катетеров. Функциональное недержание можно ликвидировать с помощью лечения основного заболевания, такого как инфекция мочевыводящих путей или запоры, или просто замены некоторых препаратов.1 Много противоречий существует в мире классической медицины в отношении того, должен ли пациент проходить триаду нехирургического лечения (например, упражнения для мышц тазовой диафрагмы, стратегии напряжения, императивно-подавляющие тактики, контроль жидкости, препараты, вагинальные суппозитории, инъекции токсина ботулина в мочевой пузырь, перкутанная стимуляция большеберцового нерва и сакральная нейромодуляция)9 перед принятием решения о хирургическом лечении недержания. Некоторые авторитеты убеждены, что нехирургическое лечение необходимо попробовать у большинства пациентов, потому что риск минимален, а потенциальная выгода и экономия средств велики. Другие полагают, что информированному пациенту с тяжелой степенью недержания после соответствующих исследований надо предложить хирургическое лечение в качестве выхода.4 Считается, что излечение или значительное улучшение часто может быть достигнуто после постановки правильного диагноза, соответствующего установления целей и реалистичного консультирования пациента по поводу ожидаемого исхода.5,7 Препараты, действующие путем биорегуляции, и другие натуральные лекарственные продукты могут быть целесообразным вмешательством для лечения легких случаев и случаев средней тяжести при недержании мочи.
Фаза по ТЭЗ
Это симптом и, соответственно, не требует классификации; нам необходимо классифицировать лежащую в основе причину.
      
      
      
Базовый и/или симптоматический подходРегулирующая терапияИндивидуализированный подход
  • Ренель
  • Нервохель
ДД
  • Лимфомиозот
  • Беберис-Гомаккорд
  • Нукс вомика-Гомаккорд
ИМ
  • Тонзилла композитум
ПКТО
  • Солидаго композитум С
  • Коэнзим композитум
  • Убихинон композитум
  • Сабаль-Гомаккорд
  • Нервохель
  • Валерианахель
  • Церебрум композитум Н
Сокращения: ПКТО – поддержка клеток, тканей и органов; ДД – детоксикация и дренаж; ТРЗ – таблица развития заболеваний; ИМ – иммуномодуляция.
* Представленный в таблице перечень лекарственных средств рекомендован в качестве основы для составления схем терапии препаратами фирмы «Биологише Хайльмиттель Хеель Гмбх» (Biotherapeutic Index, A Medical Compendium for Health Care Professionals, BRIZA PUBLICATIONS, 2012) и адаптирован к списку препаратов, официально разрешенных к применению в России.
Терапевтические примечания
-
Библиографические ссылки
  1. Rackley R, Vasavada SP, Ingber MS, Firoozi F. Urinary incontinence, nonsurgical therapies. eMedicine 2009. http://emedicine.medscape.com/article/452289-overview. Accessed August 28, 2010.
  2. Nadir N-A, Silverberg MA. Urinary incontinence. eMedicine 2009. http://emedicine.medscape.com/article/778772-overview. Accessed August 28, 2010.
  3. Patel AK, Chapple CR. Pathophysiology of urinary incontinence. Surgery (Oxford). 2008;26(5):188-192.
  4. O’Shaughnessy M. Urinary incontinence, medical and surgical aspects. eMedicine 2007. http://emedicine.medscape.com/article/257260-overview. Accessed August 28, 2010.
  5. Menezes M, Pereira M, Hextall A. Predictors of female urinary incontinence at midlife and beyond. Maturitas. 2010;65(2):167-171.
  6. Rackley R, Vasavada SP, Firoozi F, Ingber MS. Urinary incontinence, surgical therapies: workup. eMedicine 2009. http://emedicine.medscape.com/article/452048-diagnosis. Accessed August 28, 2010.
  7. Yip SK, Cardozo L. Psychological morbidity and female urinary incontinence. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2007;21(2):321-329.
  8. Howard F, Steggall M. Urinary incontinence in women: quality of life and help-seeking. Br J Nurs. 2010;19(12):742, 744, 746, 748-749.
  9. Goode PS, Burgio KL, Richter HE, Markland AD. Incontinence in older women. JAMA. 2010;303(21):2172-2181.
Подготовлено по материалам книги Biotherapeutic Index, A Medical Compendium for Health Care Professionals, BRIZA PUBLICATIONS, 2012
?iaaen oeoe?iaaiey Rambler's Top100