Геморроидальные узлы
Геморроидальные узлы
Терапевтический указатель
Геморроидальные узлы являются нормальным компонентом аноректальной области.1 Они образуются в анальном канале как пещеристые тела из непатологической субмукозной сосудистой ткани, которая может переживать патологические изменения и продуцировать симптомы.2 Существует 3 таких основных скопления пещеристых тел – в левой боковой, правой переднебоковой и правой заднебоковой части анального канала. Эта классическая конфигурация наблюдается примерно у 19% пациентов, в других случаях можно наблюдать любе другое положение в анальном канале.2 Пещеристые тела образуются из субэпителиальной соединительной ткани в пределах анального канала и содержат слой субэпителиальной гладкой мускулатуры, который обеспечивает 15%-20% вклада пещеристых тел в давление покоя (помощь в регуляции функции анального сфинктера) и предоставляет важную сенсорную информацию, делая возможной дифференциацию между твердыми телами, жидкостью и газом.2,3 Путаница часто возникает из-за термина геморрой, который обозначает как нормальную анатомическую, так и патологическую структуру.3 Симптомы геморроя вызваны патологическими изменениями и дилатацией геморроидальных тканей2, и обильное кровоснабжение этих тканей, высокочувствительное расположение и тенденция к застойным явлениям и впадению также являются обычными причинами анальных патологических особенностей.3 Многие пациенты слишком стеснительны, чтобы обращаться за лечением, поэтому по результатам исследований невозможно судить об истинном распространении патологического геморроя. По оценкам болезнь поражает примерно 42 человека из 1000, или 10,6  миллиона человек в год, в Соединенных Штатах, и из них только 2,5  миллиона обращаются к врачу за лечением. Заболеваемость геморроем достигает пика в среднем возрасте и снижается после 65 лет с одинаковым распространением среди обоих полов. Пациенты с геморроидальным расстройством чаще всего белые, имеющие высокий социально-экономический статус и живущие в сельской местности.3,4 Геморрой классифицируется в зависимости от анатомического расположения узлов в анальном канале и их позиции по отношению к прямокишечно-заднепроходной линии, соединению между слизистой прямой кишки и особым эпителием анального канала (анодермой).3 Внутренние геморроидальные узлы развиваются ниже прямокишечно-заднепроходной линии из эмбриональной эндодермы; они покрыты простым цилиндрическим эпителием анальной слизистой и недостаточность сенсорной соматической иннервации делает их безболезненными. Также они могут в дальнейшем подразделяться на I, II, III или IV стадии.5 Геморроидальные узлы I стадии расположены внутри анального канала, часто кровоточат, но не выпадают. Узлы II стадии могут выступать за край ануса при напряжении или дефекации, но вправляются спонтанно при прекращении напряжения. Узлы III стадии выступают спонтанно или при напряжении и требуют мануального вправления. Геморроидальные узлы IV стадии выпадают хронически и не вправляются. Геморроидальные узлы IV состоят как из внутреннего, так и из внешнего компонента и могут проявляться острым тромбозом или ущемлением.2,3 Внешние геморроидальные узлы развиваются из эктодермы и возникают дистально от прямокишечно-заднепроходной линии. Они покрыты многослойным плоским эпителием и получают сенсорную соматическую иннервацию от нижнего ректального нерва, что делает их болезненными при раздражении. Смешанный геморрой состоит из комбинации внутренних и внешних геморроидальных узлов.3 Большинство симптомов происходит от увеличенных внутренних геморроидальных узлов. Патофизиологические особенности предполжительно связаны с патологическим опуханием пещеристых тел анального канал, что вызывает расширение и застойной в артериовенозных сплетениях. Это приводит к растяжению поддерживающей мускулатуры и возможному пролапсу (нисходящему перемещению тканей прямой кишки через анальный канал). Налившаяся кровью слизистая анального канала легко травмируется, что приводит к кровотечению из прямой кишки; кровь обычно ярко-красная, поскольку в пределах артериовенозных анастомозов кровь содержит много кислорода. Пролапс приводит к недержанию кала и выделению слизи (провоцирует зуд), а также предрасполагает к сдавливанию и ущемлению.3 Начальное сосудистое полнокровие может возникать из-за длительного напряжения (например, при запорах) или из-за повышенного внутриабдоминального давления, вызванного асцитом, ожирением или беременностью.2,5,6 Также предполагается, что пролапс тканей может возникать вторично из-за слабости внутреннего сфинктера или старения, вызывающего слабость субмукозной мускулатуры.2 Недавние физиологические аноректальные исследования показали, что увеличение давления внутреннего сфинктера не вызывает симптомов геморроя, а является их эффектом.1,7 Другие факторы риска, связанные с развитием геморроидальных узлов, включают в себя недостаточно прямую осанку, семейную склонность, высокий социально-экономический статус, хроническую диарею, злокачественные образования в толстой кишке, болезни печени, повреждения позвоночника, ректальное хирургическое вмешательство, эпизиотомию и анальный секс.3 Самыми распространенными клиническими проявлениями геморроя являются кровотечение из прямой кишки, боль, зуд или пролапс; это неспецифические симптомы, которые могут быть связаны со многими другими аноректальными заболеваниями (например, трещиной, периректальным абсцессом, ректальной фистулой, кондиломой или карциномой прямой кишки).3,6 Тщательный сбор анамнеза жизненно важен для поддержки медицинского осмотра. Медицинский анамнез должен включать начало и продолжительность симптомов (например, характеристика боли, кровотечения, протрузии, изменений в ритме дефекации, количества и цвета крови); особенное внимание нужно уделять наличию у пациента коагулопатии в анамнезе и состоянию его иммунной системы.3 Многие (до 20%) пациенты с геморроем имеют сопутствующие анальные трещины, способствующие сенсорным симптомам зуда и/или сильной боли. Пациенты часто путают папилломы с симптоматическим геморроем. Они являются избыточной фиброзной кожей у края ануса, часто сохраняясь как остаток тромбированных внешних геморроидальных узлов.2 В дополнение к общему медицинскому осмотру врач должен также произвести визуальное обследование прямой кишки, пальцевое исследование прямой кишки и аноскопию или проктосигмоидоскопию, если необходимо.3 Полное обследование толстой кишки с бариевой клизмой или колоноскопия должно рассматриваться, если нет никаких совместимых с геморроем признаков, таких как серьезные факторы риска для развития злокачественных образований толстой кишки или необходимость урегулирования ректального кровотечения, при отрицательном результате аноректального осмотра, в особенности у пациентов старше 40 лет.2,3,6 Начальные лабораторные исследования должны включать полный анализ крови как индикатор инфекции или анемии. Анемия может возникать при геморрое, но редко (0,5 случая на 100  000 пациентов), поэтому появляется подозрение для поиска других причин.3 Несмотря на то что геморрой является распространенным заболеванием, нет консенсуса по поводу оптимального плана лечения, соответственно, адекватное лечение должно приспосабливаться к индивидуальным нуждам пациента.8 Начальное консервативное лечение состоит в следующем: богатая клетчаткой диета, увеличенное потребление жидкости, исключение напряжения во время дефекации и использование размягчителей стула, сидячие ванны 2–4 раза в день, местное и системное употребление анальгетиков и надлежащая анальная гигиена. В некоторых случаях может быть назначен короткий курс местных стероидосодержащих кремов, но не для долговременного использования.2,3,6 Геморрой, не поддающийся лечению медикаментами, можно лечить при помощи других процедур, которые проводятся амбулаторно и не требуют анестезии (например, наложение лигатуры, склерозирование и термотерапия с использованием инфракрасного излучения; электрический ток, СО2 лазер или ультразвук). Эти локальные мероприятия провоцируют рубцевание и фиксацию геморроидальных узлов в лежащих ниже тканях.2 Исследования показали, что наиболее эффективным лечением всех видов геморроидальных узлов является хирургическая геморроидэктомия. В частности, показаниями к ней являются следующие: если нехирургическое лечение не дало результатов (сохраняется кровотечение или хроническая симптоматика); если имеется III или IV стадия геморроя с тяжелой симптоматикой; если есть сопутствующие аноректальные состояния (например, анальная трещина или фистула), требующие хирургического вмешательства, и в некоторых случаях в соответствии с предпочтением пациента.9 Примерно 5-10% людей с геморроем в конечном счете требуют хирургической геморроидэктомии, главным осложнением которой являются послеоперационные боли. Другие возможные осложнения включают задержку мочи, анальный стеноз и недержание.3 Большинство случаев геморроя относительно доброкачественны с минимальным риском осложнений, соответственно, хорошо поддаются лечению медикаментами, действующими путем биорегуляции, и другими натуральными лекарственными продуктами.
Фаза по ТЭЗ
Воспаление, Отложение, Мезодермальная, Мезенхимальная, Гемодермальная
      
      
 xx   
Базовый и/или симптоматический подходРегулирующая терапияИндивидуализированный подход
  • Траумель С
  • Эскулюс композитум
ДД
  • Лимфомиозот
  • Беберис-Гомаккорд
  • Нукс вомика-Гомаккорд
ИМ
ПКТО
  • Коэнзим композитум
  • Убихинон композитум
  • Плацента композитум
  • Плацента композитум
  • Вибуркол
  • Спаскупрель
  • Мукоза композитум
Сокращения: ПКТО – поддержка клеток, тканей и органов; ДД – детоксикация и дренаж; ТРЗ – таблица развития заболеваний; ИМ – иммуномодуляция.
* Представленный в таблице перечень лекарственных средств рекомендован в качестве основы для составления схем терапии препаратами фирмы «Биологише Хайльмиттель Хеель Гмбх» (Biotherapeutic Index, A Medical Compendium for Health Care Professionals, BRIZA PUBLICATIONS, 2012) и адаптирован к списку препаратов, официально разрешенных к применению в России.
Терапевтические примечания
-
Библиографические ссылки
  1. Cirocco WC. Why are hemorrhoids symptomatic? the pathophysiology and etiology of hemorrhoids. Semin Colon Rectal Surg. 2007;18(3):152-159.
  2. Schubert MC, Sridhar S, Schade RR, Wexner SD. What every gastroenterologist needs to know about common anorectal disorders. World J Gastroenterol. 2009;15(26):3201-3209.
  3. Perry KR. Hemorrhoids in emergency medicine. Medscape Reference 2011. http://emedicine.medscape.com/article/775407-overview. Accessed January 31, 2011.
  4. Ohning GV, Machicado GA, Jensen DM. Definitive therapy for internal hemorrhoids: new opportunities and options. Rev Gastroenterol Disord. 2009;9(1):16-26.
  5. Javid SH, Ferzoco SJ. Hemorrhoids. In: Johnson LR, ed. Encyclopedia of Gastroenterology. New York, NY: Elsevier/Academic Press; 2005:292-294.
  6. Moses S. Hemorrhoid. Family Practice Notebook 2007. http://www.fpnotebook.com/GI/Rectum/Hmrhd.htm. Accessed August 25, 2010.
  7. Vyslouzil K, Zboril P, Skalicky P, Vomackova K. Effect of hemorrhoidectomy on anorectal physiology. Int J Colorectal Dis. 2010;25(2):259-265.
  8. Chand M, Nash GF, Dabbas N. The management of haemorrhoids. Br J Hosp Med. 2008;69(1):35-40.
  9. Mounsey AL, Henry SL. Which treatments work best for hemorrhoids? J Fam Pract. 2009;58(9):492-493.
Подготовлено по материалам книги Biotherapeutic Index, A Medical Compendium for Health Care Professionals, BRIZA PUBLICATIONS, 2012
?iaaen oeoe?iaaiey Rambler's Top100