Справочники

Комплексные гомеопатические препараты фирмы "Хеель"

Отдельные компоненты препаратов фирмы "Хеель"

Таблица 6 фаз

(таблица развития заболеваний), современная версия
Новинки периодики

Биотерапевтический указатель

Биотерапевтический указатель предназначен для использования только медицинскими работниками.

Раздел сайта подготвлен по материалам книги Biotherapeutic Index, A Medical Compendium for Health Care Professionals, BRIZA PUBLICATIONS, 2012

Болезнь Грейвса
Болезнь Грейвса
Терапевтический указатель
Болезнь Грейвса (также называемая диффузным токсическим зобом или Базедовой болезнью) – это аутоиммунное состояние, при котором аутоантитела направлены против рецепторов тиреотропина.1-3 Тиреотропный иммуноглобулин связывается с тиреотропными рецепторами и активирует их, вызывая увеличение щитовидной железы, а тиреоидные фолликулы увеличивают синтез гормонов щитовидной железы.1,2,4 Болезнь Грейвса поражает примерно 0,5% населения во всем мире. Это самая распространенная форма выраженного гипертиреоза и тиреотоксикоза, составляющая 60%-90% всех случаев тиреотоксикоза в мире.2,4,5 Клиническое течение болезни Грейвса различается по интенсивности и распределению, оно видоизменяется в зависимости от пола, возраста и связанных предшествующих медицинских проблем.3 У некоторых пациентов болезнь Грейвса представляет часть более обширного аутоиммунного процесса, ведущего к дисфункции многих органов (например, полигландулярный аутоиммунный синдром) Она также может быть связана со многими другими состояниями, включая пернициозную анемию, витилиго, сахарный диабет 1 типа, аутоиммунную надпочечниковую недостаточность, системный склероз, тяжелую миастению, синдром Шегрена, ревматоидный артрит и системную красную волчанку.2,4,6 Болезнью Грейвса страдают как женщины, так и мужчины, в соотношении от 7:1 до 8:1. Обычно она поражает молодых женщин в возрасте от 20 до 40 лет, но может также возникать и в любом возрасте, и пик заболеваемости приходится на возраст от 30 до 60 лет.2,4,5 Несмотря на то что точная причина болезни Грейвса до сих пор неизвестна, важную роль играют генетические факторы,такие как генетический недостаток супрессора Т-клеток, приводящий в результате к нерегулируемому производству антител и развитию аутоиммунного заболевания. Антитела способны проникать сквозь плаценту и вызывать гипертиреоз у плода и новорожденного.3 Недавно с помощью расшифровки генов были выделены возможные восприимчивые иммунорегуляторные гены (например, HLA-гены II класса, ген CTLA-4, ген PTPN22 и тиреоид-специфические гены для рецепторов тиротропина и тироглобулина).6-8 Комплексное взаимодействие между этими генами и внешними факторами (например, психосоциальный стресс, курение, высокое потребление йода, употребление половых стероидов и иммуномодуляторов, вирусные инфекции, послеродовое состояние, а также препараты, такие как содержащие литий и йод (например, амиодарон, интерферон и интерлейкин), и антиретровиральные вещества) у генетически предрасположенных людей предположительно являются общими этиологическими факторами.1,2,5,8 Зафиксированный повышенный риск у женщин репродуктивного возраста также предполагает, что в процесс включены женские половые гормоны, однако четкого объяснения пока не найдено.2,5 Травмы, например, операция на щитовидной железе, подкожные инъекции этанола и инфаркт аденомы щитовидной железы, также связывались с развитием болезни Грейвса.2,3 Иммунные механизмы болезни Грейвса могут включать экспрессию вирусного антигена (аутоантигена) или предварительно скрытого антигена, скрещивание различных клеточных антигенов и инфекционного агента или суперантигена, патология в иммунном репертуаре Т-клеток, связанном с инициацией перехода идиотипических антител в патогенные антитела, или экспрессия недавно открытого HLA-антигена II класса в клетках эпителия щитовидной железы (например, HLA-DR антиген).2 По причине множества воздействий гормонов щитовидной железы на различные системы органов в теле, спектр клинических проявлений болезни Грейвса широк и варьируется от легких до особо токсичных, таких как угрожающий жизни тиреотоксический криз, известный также как тиреоидная буря.1,2 Продолжительный тиреотоксикоз вследствие позднего лечения болезни Грейвса может привести к нескольким осложнениям, таким как сильная потеря веса с разложением костей и мышц, сердечные осложнения (например, экстрасистолия, мерцательная аритмия, кардиомиопатия и застойная сердечная недостаточность), психокогнитивные изменения (например, нарушения настроения и тревожные расстройства) и офтальмопатия, приводящая к нарушению зрения и полной слепоте. Распространена также дермопатия в форме отека без возникновения ямки при надавливании (в начале в претибиальном районе – претибиальная микседема), с более прогрессивными формами, такими как элефантиаз или тироидная акропахия, которая может привести к полной потере функций руки.1,2 Симптомы болезни Грейвса могут быть малозаметными и неспецифичными, затрудняя диагностику на ранних стадиях без лабораторных данных.1 Подробный и обширный анамнез также является неотъемлемой частью диагностики, поскольку многие случаи болезни Грейвса могут оставаться недиагностированными в течение нескольких недель и даже лет.2,3 Симптомы могут проявиться в любом органе, от самых распространенных в виде тахикардии и пальпитаций, до общей усталости и слабости, теплой влажной истонченной кожи и потения, тремора, периодического паралича, болей в спине, истории переломов, одышки, усиленной перистальтики кишечника, полиурии, полидипсии, склонности к образованию синяков, фотофобии, боли в глазах, непереносимости тепла, потери веса, несмотря на повышенный или обычный аппетит, усложнения контроля диабета, нерегулярности менструаций, утомляемости, бессонницы, тревожности и раздражительности.1-3 Большинство физических показателей связаны с тиреотоксикозом, но наличие диффузного увеличения щитовидной железы (зоба) вместе с офтальмопатией или дермопатией может помочь в постановке диагноза.1,2 Тест на содержание тиреотропина остается лучшим скрининг-тестом для заболеваний щитовидной железы. Функциональные печеночные тесты могут помочь в контроле токсичности, вызванной тиоамидами, присутствующими в антитироидных медикаментах, а полный анализ крови должен проводиться для исключения инфекции и оценки связанной нормоцитарной анемии. Также необходим липидный профиль натощак и анализ сыворотки крови на антитела к коллагену XIII, связываемый с активной офтальмопатией Грейвса.2 Другие исследования могут включать сцинтиграфию с радиоактивным йодом и измерения поглощения йода (что может быть целесообразным для дифференциации причин гипертиреоза) и цветовая доплеровская визуализация, компьютерная томография или магнитный резонанс (орбит) могут быть необходимы для оценки протоптоза.2 Спектр дифференциальных диагнозов для болезни Грейвса может быть широким в диапазоне от общего тревожного расстройства до тиреоидита Хашимото (более подробные сведения см. в соответствующем разделе Терапевтического указателя), папиллярной тиреокарциномы, чрезмерной рвоты беременных, отравления кокаином, макроаденомы гипофиза, синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта и зоба.1-3 Классическое лечение болезни Грейвса ориентировано на облегчение симптомов и коррекцию тиреотоксического состояния. Гиперфункция надпочечников лечится с помощью β-адренергических антагонистов, в свою очередь, коррекции повышенного уровня гормонов щитовидной железы можно достичь с помощью антитироидных препаратов, содержащих тионамиды, которые блокируют синтез гормонов щитовидной железы, или с помощью лечения радиоактивным йодом.2,9 Хирургия щитовидной железы в виде частичной или полной тиреоидэктомии используется не так часто и обычно оставляется для пациентов с большим зобом, непереносимости антитиреоидных препаратов и сложностями в применении радиоактивного йода.4,9 Многие недавние исследования демонстрируют, что хирургия щитовидной железы должно предлагаться как предпочтительное лечение для пациентов с болезнью Грейвса. В руках опытного хирурга это является доказанным безопасным и эффективным методом лечения, предлагающим быстрые и долговременные результаты.10

Несмотря на тот факт, что радиоактивный йод и антитироидные препараты используются для лечения болезни Грейвса десятилетиями, все еще существует большое расхождение во мнениях по поводу предпочтительных методов, способа применения, эффективности, побочных реакций и рецидивов после лечения.4,11 Например, менее 50% пациентов, получавших лечение антитиреоидными препаратами с тионамидами остаются в длительной ремиссии. Также существует значительный риск побочных эффектов, включая агранулоцитоз и гепатотоксичность, пропущенный диагноз рака щитовидной железы, необходимость вспомогательного лечения по причине неконтролируемой болезни Грейвса и развития зоба,узлов, и/или офтальмопатии. Целью радиоактивного йода является провоцирование гипотиреоза путем разрушения щитовидной железы, которое возникает спустя 2–3 месяца после его применения. Пациенту на протяжении всей жизни требуется заместительная терапия гормонами щитовидной железы, а также постоянный контроль и наблюдение.2,9,11 Назначение радиоактивного йода может спровоцировать тиреотоксический криз, в особенности у пожилых или ослабленных людей, или ухудшить существующую офтальмопатию Грейвса. Использование радиоактивного йода полностью противопоказано во время беременности. Дети находятся в группе риска развития рака щитовидной железы, если используются повторные низкие дозы радиации, соответственно, необходимо назначать разрушающие дозы, чтобы предотвратить любое выживание клеток щитовидной железы, которые могут пережить неопластическую трансформацию в течение жизни.2 Если функция щитовидной железы не нормализуется через 6–12 месяцев, нужно назначить второй курс лечения. Третий курс лечения редко бывает необходим.2 Считается, что болезнь Грейвса обычно развивается в гипотиреоз вне зависимости от модальности лечения. Это открытие привело к изменению задачи пытаться достичь эутиреоза. Целью лечения является предупреждение и лечение любого гипотиреоза и обеспечение отсутствия рецидива гипертиреоза. Это ставит перед медиком задачу переоценки наилучших вариантов лечения.11 Применение биологического лечения, такого как ритуксимаб, В-антилимфоцитарного средства, демонстрирует перспективные результаты в лечении болезни Грейвса, но необходимы дальнейшие данные для подтверждения его рутинного применения, как это делается в традиционной китайской медицине и акупунктуре.9,12-15 Натуральные лекарственные продукты, включая препараты, действующие путем биорегуляции, могут быть безопасным и эффективным вариантом поддерживающего лечения для поддержки нормального функционирования щитовидной железы и помощи в контроле проявлений и симптомов болезни Грейвса.

Микседема также указывает на тиреоидную дермопатию, которая может развиваться как при гипотиреозе, так и при гипотиреозных состояниях; этот термин используется для описания локальных повреждений кожи, происходящих в результате накопления в соединительных тканях несульфатированного гликозаминогликана, гиалуронана.16,17 Гидрофильное свойство гиалуронана способствует патогенезу связанной со щитовидной железой офтальмопатии, дермопатии и гипотиреозной микседемы.16 Как гуморальный, так и клеточный иммунные механизмы вовлечены в стимуляцию фибробластов и в производство большого количества гликозаминогликана. Повреждения при тиреоидной дермопатии обычно бессимптомны и имеют только косметическое значение. Это состояние, как упоминалось ранее, часто обнаруживается в претибиальном регионе (претибиальная микседема) вследствие механических факторов и зависимого положения.17,18 Диагноз тиреоидной дермопатии является клиническим с историей нарушения функции щитовидной железы. В некоторых случаях для подтверждения диагноза необходима кожная биопсия. Большинство случаев тиреоидной дермопатии не требуют никакого лечения. В симптоматических случаях средней тяжести и когда это является косметической проблемой, классическая терапия местными кортикостероидами, наносимыми под давящую повязку, является благотворной. В более тяжелых случаях может быть необходима системная иммуномодуляция, однако убедительных свидетельств долговременного эффекта этого вида лечения нет.17,19 При наличии значительных отеков и элефантиаза локальная компрессионная терапия может иметь дополнительные преимущества. В легких случаях, не требующих лечения, 50% пациентов достигают полной ремиссии через несколько лет. Тяжелые случаи, при которых получают кортикостероиды локально или другое лечение, имеют не лучший исход, чем невылеченные более легкие случаи. Современные методы лечения тиреоидной дермопатии и акропахии являются в лучшем случае паллиативными. Необходимы более совершенные и безопасные методы иммуномодуляции.17

Фаза по ТЭЗ
Импрегнация, Энтодермальная
      
   x  
      
Базовый и/или симптоматический подходРегулирующая терапияИндивидуализированный подход
  • Струмель Т
  • Гормель СН
ДД
  • Галиум-Хель
  • Беберис-Гомаккорд
  • Нукс вомика-Гомаккорд
ИМ
ПКТО
  • Коэнзим композитум
  • Убихинон композитум
  • Нервохель
  • Остеохель
Сокращения: ПКТО – поддержка клеток, тканей и органов; ДД – детоксикация и дренаж; ТРЗ – таблица развития заболеваний; ИМ – иммуномодуляция.
* Представленный в таблице перечень лекарственных средств рекомендован в качестве основы для составления схем терапии препаратами фирмы «Биологише Хайльмиттель Хеель Гмбх» (Biotherapeutic Index, A Medical Compendium for Health Care Professionals, BRIZA PUBLICATIONS, 2012) и адаптирован к списку препаратов, официально разрешенных к применению в России.
Терапевтические примечания
-
Библиографические ссылки
  1. Schraga ED. Hyperthyroidism, Thyroid Storm, and Graves Disease. eMedicine 2010; http://emedicine.medscape.com/article/767130-overview. Accessed Feb 25, 2011.
  2. Yeung S-CJ, Habra MA, Chiu AC. Graves Disease. eMedicine 2010; http://emedicine.medscape.com/article/120619-overview Accessed Feb 25, 2011.
  3. Corenblum B, Adediji OS, Killian P. Goiter, Diffuse Toxic. eMedicine 2010; http://emedicine.medscape.com/article/120140-overview Accessed Feb 25, 2010.
  4. Abraham P, Acharya S. Current and emerging treatment options for Graves’ hyperthyroidism. Therapeutics and Clinical Risk Management. 2010;6:29.
  5. Hemminki K, Li X, Sundquist J, Sundquist K. The epidemiology of Graves’ disease: Evidence of a genetic and an environmental contribution. Journal of autoimmunity. 2010;34(3):J307-J313.
  6. Brand OJ, Gough SCL. Genetics of thyroid autoimmunity and the role of the TSHR. Molecular and Cellular Endocrinology. 2010;322(1-2):135-143.
  7. Dultz G, Dittmar M, Kahaly GJ. Genetics of thyroid autoimmunity-update and clinical relevance. Medizinische Klinik. 2009;104(3):210.
  8. Tomer Y. Genetic Susceptibility to Autoimmune Thyroid Disease: Past, Present, and Future. Thyroid. 2010;20(7):715-725.
  9. Hegedüs L. Treatment of Graves’ hyperthyroidism: evidence-based and emerging modalities. Endocrinol Metab Clin North Am. 2009;38(2):355-371.
  10. Liu J, Bargren A, Schaefer S, Chen H, Sippel RS. Total Thyroidectomy: A Safe and Effective Treatment for Graves’ Disease. Journal of Surgical Research.
  11. In H, Pearce EN, Wong AK, Burgess JF, McAneny DB, Rosen JE. Treatment Options for Graves Disease: A Cost-Effectiveness Analysis. Journal of the American College of Surgeons. 2009;209(2):170-179.
  12. El Fassi D, Banga JP, Gilbert JA, Padoa C, Hegedüs L, Nielsen CH. Treatment of Graves’ disease with rituximab specifically reduces the production of thyroid stimulating autoantibodies. Clinical Immunology. 2009;130(3):252-258.
  13. El Fassi D, Nielsen CH, Junker P, Hasselbalch HC, Hegedüs L. Systemic adverse events following rituximab therapy in patients with Graves’ disease. J Endocrinol Invest.
  14. Chang CC, Huang ST. Is Traditional Chinese Medicine Effective for Reducing Hyperthyroidism? The Journal of Alternative and Complementary Medicine. 2010;16(11):1217-1220.
  15. Xia Y, Shu S, Li Y, Liu SM, He JS. Therapeutic effect and side effect of treatment on hyperthyroid exophthalmos with the combination of acupuncture and medication]. Zhongguo Zhen Jiu. 2010;30(10):806-809.
  16. Gianoukakis AG, Jennings TA, King CS, et al. Hyaluronan accumulation in thyroid tissue: evidence for contributions from epithelial cells and fibroblasts. Endocrinology. 2007;148(1):54-62.
  17. Fatourechi V. Pretibial myxedema: pathophysiology and treatment options. Am J Clin Dermatol. 2005;6(5):295-309.
  18. von Hilsheimer GE. Pretibial Myxedema. eMedicine 2011. http://emedicine.medscape.com/article/1103765-overview. Updated November 28, 2011. Accessed May 15, 2012.
  19. Schwartz KM, Fatourechi V, Ahmed DD, Pond GR. Dermopathy of Graves’ disease (pretibial myxedema): long-term outcome. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87(2):438-446.
Подготовлено по материалам книги Biotherapeutic Index, A Medical Compendium for Health Care Professionals, BRIZA PUBLICATIONS, 2012
?iaaen oeoe?iaaiey Rambler's Top100