Боль в спине
Боль в спине
Терапевтический указатель
Люмбаго (боль в спине) определяется как боль нижней части спины а именно, на срединой линии между краями ребер и нижней ягодичной складкой. Боль может быть острой или хронической, постоянной или перемежающейся. Она может описываться как тупая боль, острая боль или ощущение жжения, которое может иррадиировать в ягодицу или ногу; это может сопровождаться слабостью, потерей чувствительности или покалыванием.1 Боль в спине многообразна и включает структурные, биомеханические, биохимические, медицинские и психосоциальные факторы, часто создавая сложности в диагностике и лечении. Боль в нижней части спины (БНС) или люмбаго может поразить любого человека в любом возрасте, однако преобладает в возрасте от 35 до 55 лет.1 Она существует во всех культурах и странах, но наиболее распространена в развитых странах. Считается, что в какой-то момент в жизни 80% всех людей испытывали БНС.2,3 Генетические факторы, предрасполагающие людей определенной этнической принадлежности или расы к этому заболеванию, не определены.4 Несмотря на то что БНС не связана со смертностью, заболеваемость в плане потери производительности, использования медицинских услуг и стоимости для общества является значительной.2,5,6 Некоторыми потенциальными факторами риска являются высокий рост, курение табака и патологическое ожирение.4 Боли в нижней части спины могут быть поделены на специфические и неспецифические в зависимости от того, какая причина может быть идентифицирована. Специфические БНС вызываются такими проблемами, как пролапс межпозвоночного диска, спондилолистез, спинальный стеноз из-за дегенеративных анатомических изменений, первичные или вторичные опухоли, переломы костей или воспалительные заболевания, такие как остеомиелит и сакроилиит. Иногда четкая патоанатомическая связь не может быть установлена, что является подтверждением многофакторности причин. Если четкая патологическая характеристика не может быть идентифицирована, эта боль может классифицироваться как неспецифическая БНС.1 В целом, боль, длящаяся менее 6 недель, классифицируется как острая. Подострая боль определяется как боль, длящаяся в течение 6–12 недель, а хроническая боль – это боль, длящаяся более 12 недель.1 Эпизоды острой БНС имеют благоприятный прогноз у большинства пациентов, однако у большей части населения развивается постоянная боль, которая может классифицироваться как хроническая БНС (хБНС).3 Большинство нормальных соединительных тканей заживают в течение 6-12 недель без существования патанатомической нестабильности. Более медленное заживление ткани, как, например, в аваскулярном межпозвоночном диске, может помешать разрешению некоторых случаев постоянной болезненной хБНС. По некоторым оценкам у 15–20% пациентов развиваются продолжительные боли и примерно 2–8% имеют хронические боли. Из тех, кто остается нетрудоспособным более 6 месяцев, в дальнейшем менее половины возвращается к работе, и после 2 лет нетрудоспособности по причине БНС возврат к работе выглядит все более сомнительным.4 Патофизиологические характеристики БНС остаются сложными и многообразными. Возможно, что многие анатомические структуры и элементы поясничного отдела позвоночника (кости, связки, сухожилия, диски, мышцы) играют свою роль.1,2,7 Многие из этих компонентов поясничного отдела позвоночника имеют сенсорную иннервацию, которая может генерировать ноцицептивные сигналы, генерирующие реакцию на повреждения тканей. Другие причины могут быть неврологическими (например, ишиас). Большинство случаев хБНС могут включать смешанную ноцицептивную и невропатическую этиологию.2 Боль может происходить не только из различных компонентов позвоночника, но также отдаваться из соседних структур, включая органы брюшной полости и малого таза. Проявления и симптомы, имеющиеся при таких заболеваниях, как аппендицит, аневризм, болезнь почек, инфекция селезенки или органов малого таза и заболевания яичников, часто похожи и/или являются сопутствующими.6,8 Диагностика боли в спине должна начинаться со сбора подробного анамнеза и осмотра всех систем, включая возраст пациента, конституциональные симптомы, наличие ночных болей, болей в костях и утренней скованности. Также важно узнать о конкретных характеристиках и остроте боли, истории травмы, предыдущей терапии и ее эффективности, а также о функциональном влиянии боли на работу пациента и его ежедневную активность.8 Механические боли в спине (т.  е. боли, возникающие при движении) должны быть отделены от болей в состоянии покоя, которые обычно наиболее заметны, когда пациент лежит ночью в кровати. Первые предполагают проблемы, происходящие по причине дегенерации или травмы, тогда как вторые предполагают воспалительные проблемы, связанные с инфекциями или новообразованиями.1,8 Необходимо исключить тревожные симптомы (например, лихорадка, потеря веса, возраст менее 20 лет, возрастающие нестерпимые боли и перинеальные парестезии), указывающие на перелом, спинальную опухоль, воспалительный процесс и сильное нарушение нервной функции (например, в области cauda equina).1 Необходимо провести тщательное обследование, включая определение степени подвижности поясничной области, пальпацию непосредственно болезненной области, проверку периферического пульса, исследование органов брюшной полости, неврологическое исследование нижних конечностей и тесты корешков нервов (например, тест Ласега, тест пассивного поднимания выпрямленной ноги, который имеет высокую чувствительность, и тест поднимания скрещенных выпрямленных ног, который более конкретен).1,2,4 Лабораторные исследования используются для исключения более серьезных подлежащих патологий (например, полный анализ крови, скорость оседания эритроцитов и анализ мочи для исключения рака или инфекции; электрофорез мочи и сыворотки крови для исключения ранней стадии множественной миеломы).1,2 Визуализирующие исследования также могут использоваться для исключения серьезных причин БНС, таких как опухоль и инфекция, однако анатомические патологии, например, связанные с процессом старения, обычно наблюдаются в визуализирующих обследованиях и у здоровых людей без каких-либо симптомов.9 Таким образом, конкретный диагноз БНС не может быть поставлен на основании наличия анатомических или физиологических патологий.6,9 Рентгенологическое обследование обычно не считается пригодным в оценке острой боли в спине, в особенности в первые 30 дней, и в отсутствие тревожных симптомов; соответственно, его применение не приветствуется. Рентген показан в случае значительной травмы, травмы средней тяжести у людей старше 50 лет, у людей с остеопорозом или у пациентов после длительного применения стероидов.8 Постоянная БНС может потребовать дополнительных визуализирующих обследований, включая компьютерную томографию, дискографию, термографию и трехфазное сканирование костей.2 Компьютерная томография часто используется для оценки костных анатомических характеристик позвоночника, в то время как магнитный резонанс полезен в выявлении изменений в мягких тканях, например, места грыжи диска и наличие компрессии нервных корешков.1,2,10 Дальнейшие тесты могут включать электродиагностику (например, электромиографию или проверку нервной проводимости), которая поможет в оценке неврологической симптоматики и/или неврологического дефицита, выявленного при медицинском осмотре.2 Лечение люмбаго зависит от точной причины БНС. Кроме того, каждый пациент оцениваться индивидуально, и лечение назначается в контексте состояния здоровья и уровня активности.11 Начальное лечение БНС основывается на предположении, что примерно у 90% людей боль пройдет сама по себе в течение месяца. Многие варианты лечения стали доступны в наше время, и некоторые из них имеют подтвержденное действие, а использование других находится под вопросом.8 Острая боль в первую очередь лечится устранением любого биомеханического стрессора, кратковременного отдыха, подкрепленного физиотерапевтическими процедурами (например, ультразвук, электромиостимуляция, растягивание, использование тепла и холода, мануальная терапия) и фармакологической терапией (например, нестероидные противовоспалительные средства, основная статья назначений; ингибиторы циклооксигеназы-2, миорелаксанты, опиоидные анальгетики и стероиды), нацеленной непосредственно на ноцицептивные или неврологические повреждения.2,4 Когда боль в спине присутствует в хронической фазе, терапевтическое вмешательство переходит от отдыха к активным упражнениям и физической реабилитации. Это смещение – прежде всего динамическая эволюция с передачей ответственности за уход от физиотерапевта и врача к пациенту.4 Несмотря на то что «школы спины» для образования и обучения пациентов, возможно, являются неэффективными в качестве превентивных мер, они демонстрирую удовлетворенность пациентов на уровне 94-96% в плане борьбы с болью и нетрудоспособностью.4 Неврологические боли, наблюдаемые в связи с радикулопатией или миелопатией; случаи без ясной структуры, состояния после неудачного или комплексного хирургического вмешательства или случаи, при которых хирургическое вмешательство противопоказано, могут кратковременно лечиться противосудорожными средствами.2,4 Трициклические антидепрессанты обычно используются в лечении хронических болей,12 так же как и наружные средства, такие как инъекции 5% лидокаина, которые являются эффективным лечением хБНС.4 Местные анестетики, кортикостероиды или другие вещества могут вводиться непосредственно в болезненные мягкие ткани, фасеточные суставы, нервные корешки или эпидуральное пространство. Эти терапевтические инъекции являются оправданным средством для облегчения острой боли или обострений хронической боли, а также помогают пациентам оставаться амбулаторными больными, позволяют им принимать участие в реабилитационных программах, уменьшают их потребность в анальгетиках и помогают избежать хирургического вмешательства. Местные инъекции в паравертебральные мягкие ткани, а именно в миофасциальные триггерные точки, также широко поддерживаются в аспекте хБНС, однако их применение все еще остается неоднозначным.4,8 Инъекции, проводимые под рентгенологическим контролем, могут использоваться для раздражения мягких тканей, чувствительных к боли, чтобы установить, являются ли они генератором боли. Затем следует применение локального анестетика в комбинации с кортикостероидами для купирования боли.13 Некоторые структуры могут быть денервированы с помощью радиочастотной абляции или химического нейролиза, чтобы надолго погасить боль.4 Нет ясности в вопросе относительной эффективности и рентабельности хирургического лечения в сравнении с консервативным. Преимущества хирургии поясничного отдела позвоночника могут быть очевидны во многих клинических обстоятельствах, например, при неврологически опасной сегментарной нестабильности после обширной травмы, нестабильном спондилолистезе, хронической или осложненной спинальной инфекции и при прогрессирующем неврологическом дефиците из-за структурного нарушения, такого как дисковая грыжа, новообразование, перелом, деформация или тяжелый стеноз.8 Хирургическое лечение проблем поясничных дисков является более спорным, особенно в свете исследований, показывающих, что через какое-то время материал диска может повторно ресорбироваться. Пациенты с ясным диагнозом позвоночной грыжи и радикулопатии, удовлетворяющие критериям хирургического вмешательства, успешно лечились с помощью агрессивной реабилитации и медикаментозной терапии. Хорошие и отличные результаты достигаются у 83% пациентов с цервикальными проблемами и у 90% пациентов с проблемами в поясничном отделе.4 Главное преимущество хирургического вмешательства – пациенты получают более быстрое избавление от делающей их нетрудоспособными боли. Неоперативное лечение может задержать выздоровление и подвергнуть риску способность пациента справляться с необходимыми ежедневными делами в течение продолжительного периода (например, забота о семье, заработки на жизнь или сохранение хорошего места работы). Более медленное разрешение корешковой боли на протяжении 1–2 лет может оказаться незначительным, если социально-экономические потери разрушат семью пациента, истощат сбережения или приведут к потере работы. Хирургический выбор может быть необходимым, несмотря на начальные затраты или риск осложнений.4 Когнитивно-динамические многопрофильные клиники боли для стационарных или амбулаторных пациентов обычно причисляются к лечению в крайнем случае. Этот курс лечения назначается на поздних стадиях хБНС, обычно после того, как пациент смирился с ограничениями в стиле жизни, последовавшими за рядом неудачных попыток лечения, включая возможные многочисленные хирургические процедуры.4 Польза различных натуральных лекарственных продуктов и процедур, включая препараты, действующие путем биорегуляции, является хорошо установленной в лечении слабой или средней БНС.
Фаза по ТЭЗ
Воспаление, Отложение, Импрегнация, Нейродермальная
 xxx  
      
      
Базовый и/или симптоматический подходРегулирующая терапияИндивидуализированный подход
  • Дискус композитум
  • Траумель С
ДД
  • Лимфомиозот
  • Берберис-Гомаккорд
  • Нукс вомика-Гомаккорд
ИМ
  • Цель
  • Траумель
ПКТО
  • Коэнзим композитум
  • Убихинон композитум
  • Цель Т
  • Эскулюс композитум
  • Спаскупрель
  • Плацента композитум
  • Церебрум композитум
  • Тонзилла композитум
Сокращения: ПКТО – поддержка клеток, тканей и органов; ДД – детоксикация и дренаж; ТРЗ – таблица развития заболеваний; ИМ – иммуномодуляция.
* Представленный в таблице перечень лекарственных средств рекомендован в качестве основы для составления схем терапии препаратами фирмы «Биологише Хайльмиттель Хеель Гмбх» (Biotherapeutic Index, A Medical Compendium for Health Care Professionals, BRIZA PUBLICATIONS, 2012) и адаптирован к списку препаратов, официально разрешенных к применению в России.
Терапевтические примечания
Важно исследовать и лечить любые основные причины боли в нижней части спины, такие как неправильная осанка и мышечная стабильность или гибкость. Это показание подходит для инъекционной терапии. Дополнительная информация: см. Kersschot J.14,15
Библиографические ссылки
  1. Cheung KMC, Al Ghazi S. Current understanding of low back pain and intervertebral disc degeneration: epidemiological perspectives and phenotypes for genetic studies. Current Orthopaedics. 2008;22(4):237-244.
  2. Hills EC. Mechanical Low Back Pain Medscape Reference 2010; http://emedicine.medscape.com/article/310353-overview. Accessed Nov 5, 2010.
  3. Majid K, Truumees E. Epidemiology and natural history of low back pain. Seminars in Spine Surgery. 2008;20(2, Axial Low Back Pain):87-92.
  4. Wheeler AH. Low Back Pain and Sciatica Medscape Reference 2010; http://emedicine.medscape.com/article/1144130-overview. Accessed Nov 5, 2010.
  5. Roudsari B, Jarvik JG. Lumbar Spine MRI for Low Back Pain: Indications and Yield. AJR Am J Roentgenol. 2010;195(3):550-559.
  6. Malik K, Benzon HT. Low Back Pain. In: Benzon HT, Rathmell JP, Wu CL, Turk DC, Argoff CE, eds. Raj’s Practical Management of Pain 4th ed. Philadelphia: Mosby; 2008:367-387.
  7. Sherman AL. Sacroiliac Joint Injury. Medscape Reference 2008; http://emedicine.medscape.com/article/96054-overview. Accessed Sep 29, 2010.
  8. Shiel WC Jr. Low Back pain. eMedicineHealth 2011; http://www.emedicinehealth.com/back_pain/article_em.htm. Accessed Jan 26, 2011.
  9. Walker BF, Williamson OD. Mechanical or inflammatory low back pain. What are the potential signs and symptoms? Manual Therapy. 2009;14(3):314-320.
  10. Janardhana AP, Rajagopal SR, Kamath A. Correlation between clinical features and magnetic resonance imaging findings in lumbar disc prolapse. Indian Journal of Orthopaedics. 2010;44(3):263-269.
  11. Shiel WC Jr. Lower Back Pain (Lumbar Back Pain). MedicineNet.com 2009; http://www.medicinenet.com/script/main/art.asp?articlekey=289&pf=3&page=5. Accessed Sep 29, 2010.
  12. Mao J, Gold MS, Backonja MM. Combination Drug Therapy for Chronic Pain: A Call for More Clinical Studies. J Pain. 2011;12(2):157-166.
  13. Cao P, Jiang L, Zhuang C, et al. Intradiscal injection therapy for degenerative chronic discogenic low back pain with end plate Modic changes. Spine J. 2011;11(2):100-106.
  14. Kersschot J. The Clinical Guide to Biopuncture: The Use of Biotherapeutic Injections in Everyday Practice. Артселар, Бельгия: Inspiration; 2010.
  15. IABP: International Academy of Biopuncture. 2011; www.iabp-online.com. Accessed February 15, 2012.
Подготовлено по материалам книги Biotherapeutic Index, A Medical Compendium for Health Care Professionals, BRIZA PUBLICATIONS, 2012
?iaaen oeoe?iaaiey Rambler's Top100